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检查记录表4——实地检查社区卫生服务中心（抽取） 市 区 社区卫生服务中心 指 标 检 查 内 容 检 查 记 录 指标5 实施国家基本药物制度，严格中药饮片、中成药的使用管理，严格执行中医药临床技术操作规范等中医药相关标准规范。 1.中药饮片的使用管理， 合格（ ） 不合格（ ） 2.中成药的使用管理， 合格（ ） 不合格（ ） 3.执行中医药临床技术操作规范 合格（ ） 不合格（ ） 指标7.1 中医科作为一级临床科室独立设置。 中医科设置： 符合要求（ ），不符合要求（ ）； 指标7.2 设立1个以上中医诊室和1个以上其他中医临床诊室,并集中设置，在装修装饰上体现中医药文化特色，形成相对独立的中医药综合服务区。 诊室数量：符合要求（ ）不符合要求（ ） 诊室集中设置： 是（ ）否（ ） 装修装饰体现中医药文化特色情况 体现（ ） 未体现（ ）检查记录表7——健康档案检查记录表 市 区 社区卫生服务中心（站） 序号 姓名或 健康档案号 中医体质辨识内容指标15 健康指导内容 指标15 中医保健方案实施记录 指标18 1 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 2 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 3 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 4 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 5 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 说明：1.实地检查2个社区卫生服务中心和2个社区卫生服务站；查看社区居民健康档案20份，每个机构5份； 检查小计：指标15 中医体质辨识内容 有( )份 无 ( )份 指标15 中医健康指导内容 有( )份 无 ( )份 指标18 中医保健方案实施记录 有( )份 无 ( )份 检查小组专家签名： 检查时间：2012年 月 日 检查记录表8——孕产妇保健手册检查记录表 市 区 社区卫生服务中心 指标号 序号 孕产妇姓名或档案号 手册记录中医知识和方法 指标17 1 有（ ）无（ ） 2 有（ ）无（ ） 3 有（ ）无（ ） 4 有（ ）无（ ） 5 有（ ）无（ ） 说明：1、实地检查2个社区卫生服务中心孕产妇保健手册10份，每个中心5份。 2、运用中医体质辨识等理论，通过饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等方法，开展优生优育、生殖保健等计划生育技术指导以及孕期、产褥期、哺乳期保健等孕产妇健康管理服务。 检查小计：孕产妇保健手册记录中医知识和方法 有( )份 无 ( )份 检查小组专家签名： 检查时间：2012年 月 日 检查记录表9——中医病历检查记录表 市 区 社区卫生服务中心（站） 指 标 序号 姓名或病历号 辨证施治记录 指标21 1 正确（ ） 不正确（ ） 2 正确（ ） 不正确（ ） 3 正确（ ） 不正确（ ） 4 正确（ ） 不正确（ ） 5 正确（ ） 不正确（ ） 说明：1.实地检查2个社区卫生服务中心和2个社区卫生服务站；每个机构抽取5人（诊）次， 检查小计：正确（ ）人（诊）次 不正确（ ）人（诊）次 检查小组专家签名： 检查时间：2012年 月 日 检查记录表10——中医处方检查记录表 市 区 社区卫生服务中心（站） 指 标 序 号 日 期 处方总数 中医处方数 中药饮片处方数 指标21 第一个工作日 月 日 第二个工作日 月 日 第三个工作日 月 日 第四个工作日 月 日 第五个工作日 月 日 合 计 说明：1.实地检查2个社区卫生服务中心和2个社区卫生服务站；