急诊常见病抢救流程.docVIP

第一节 高 热 护理常规 病情观察 定时测量体温，注意热型、程度及经过，同时观察呼吸、脉 搏及血压的变化。 降温措施 开放静脉输液通道,补充电解质；物理降温法；药物降温法。 舒适护理： 口腔护理。 休息 高热者应绝对卧床休息，低热者可酌情减少活动。 皮肤护理 应协助其改变体位，防止压疮。 饮食护理 高热时，应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。鼓励多饮水。 心理护理 做好心理护理工作。 抢救流程 高热抢救流程见图10-1. 评估： 评估： 1．体温超过39℃，伴头疼、疲乏、多汗、食欲不振、或出现发热、盗汗、 体重减轻等症状；2.烦躁不安。3.严重者出现惊厥、呼吸衰竭 初步判断 高热 立即通知医生 紧急处理： 紧急处理： 1.保持呼吸道通畅；2.取舒适卧位、保暖；3.建立静脉通道；4.物理降温 确认有效医嘱并执行： 确认有效医嘱并执行： 1.遵医嘱给予物理降温；2.补充水和电解质；3.遵医嘱给予鼻饲；4.遵义嘱酌情使用氯丙嗪与异丙嗪；5.感染者使用抗生素，清除局部感染灶 监测： 监测： 1.定时测量体温，高热者应每4小时测量一次；2.观察呼吸、脉搏及血压的变化；3.观察尿量及治疗效果 保持舒适： 保持舒适： 1.保持病室安静、清洁，温度和湿度适宜，卧床休息，减少声光刺激；2.加强基础护理（皮肤护理、口腔护理）；3.给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，多饮水；4.心理支持 昏迷 护理常规 病情观察 观察生命体征、意识、瞳孔缩小、角膜反射及框上压痛反应等。 安全护理： 躁动不安者，加用床挡或保护带。 牙关紧闭、抽搐者，使用牙垫垫于上下磨牙之间，防止咬伤。 经常修剪指甲以免抓伤。 室内光线宜暗，动作宜轻。 给予热水袋时水温不可超过50℃,以免烫伤。 呼吸道护理： 保持呼吸道通畅。 呼吸困难、紫绀时给予氧气，必要时行气道切开并按气管切开护理。 每2-3h翻身拍背，避免受凉。预防肺部感染。 皮肤黏膜护理 压疮预防及护理： 床单位保持清洁、干燥、平整。 避免局部长期受压。 保持皮肤清洁干燥。 骨隆起处出现局部红肿、硬块者，可用50%乙醇按摩。 如出现溃破可使用红外线照射以保持创面干燥，每天做好压疮换药。 增加营养摄入以提高机体抵抗力。 预防口腔感染。 营养护理 昏迷患者一般禁食3-5d，如无不良反应，可正常鼻饲高热量、高营养的流质食物。 大小便护理 留置导尿管护理。 大便护理：便秘时可给予开塞露或清洁灌肠等治疗。 抢救流程 昏迷抢救流程见图10-2 咯 血 护理常规 抢救处理 迅速清除积雪（血块）; 体温引流：取头低足高位引流，同时轻叩患者胸背部促使咯出凝块；对大咯 血已有窒息征象者立即抱起患者下半身使其倒立，并轻拍背部；尽量采取患侧卧位。 机械吸引。 充分给氧。 自主呼吸微弱或消失时，给予呼吸兴奋剂。 迅速开放静脉输液通道，遵医嘱给予有效止血药。 对反复咯血及大咯血患者可少量多次输血，最好输新鲜全血，以补充 紧急处理： 紧急处理： 1.取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；2吸氧；3留置导尿管；4建立静脉通道 确认有效医嘱并执行： 1. 遵医嘱给予脱水剂降颅内压；2使用抗生素预防感染；3必要时配合做气管切开手术，做好气管切开手术护理；4禁食3-5d后遵医嘱给予鼻饲；5 .低温冬眠疗法 监测： 1.观察生命体征、意识、瞳孔；2观察皮肤黏膜状况；3二便次数、性状及量；4注意痰量、颜色、性状 保持舒适： 1保持环境安静，减少探视，保暖；2加强基础护理，预防压疮等并发症，加强口腔护理、角膜护理；3躁动者注意安全防护，加床档；4保持大便通畅；5康复护理；6心理支持 评估： 1.意识及随意运动丧失，处于被动体位，对外界事物、声、光刺激无反应；2角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；3生命体征不稳定，大小便失禁；3出现脑死亡的临床表现 初步判断 昏迷 立即通知医生 图10-2 昏迷抢救流程 血容量，增加凝血因子。但输血速度要缓慢，一次不可过多，因输血量过多可增加肺动脉压力而加重出血。 必要时行纤维支气管镜检查及治疗，检查前应向患者做好解释工作，以 取得配合。术前4h禁食、禁水，术前半小时注射地西泮和阿托品。术后注意有无咯血及咯血加重情况，有咽喉部疼痛及声音嘶哑者可给予雾化吸入或含服口含片。 一般护理 病情观察： 了解咯血频率、咯血量，注意患者能否将血液顺利咯出及其表情有无异常。 痰量及颜色有无改变。 患者有无发冷、发热的感觉。 注意生命体征、意识状态、紫绀、呼吸运动、呼吸及啰音的变化。 疑有感染及时通知医生，并留痰做细菌培养及药物过敏试验，并注意追踪检查结果。 环境与休息 病室要保持安静，减少会客，病室内禁止吸烟，保持室内 空气新鲜；咯