3.职业卫生技术服务机构审核及换证申请表.docVIP

附件3： ? ?????????????????????????? 编号： ? ? ? 职业卫生技术服务机构审核及换证申请表 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请单位：??????????? （公章） ? 法定代表人： ? 填表日期： ? ? ? ? ? 辽宁省安全生产监督管理局制  ?填写及申请说明 ?1.本申请表由申请审核及换证的职业卫生技术服务机构填写后报省辖市（县）级安全生产监管部门。 2.填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3.单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4.“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 5.“从业人数”必须是本机构的正式职工（有用工合同等）并缴纳“四险”或住房公积金的人数。 6.“证书级别”按照原来批准的证书级别填写。 7.“职业卫生技术服务项目”一栏填写“建设项目职业病危害评价（职业卫生或放射防护）”、“职业病危害因素检测与评价”、“放射卫生防护检测与评价”。 8.呈报申请表时，须同时提交下列材料： (1)《职业卫生技术服务机构资质证书》正副本影印件； (2)申请单位简介； (3)法人资格证明材料（复印件）； (4)现行职业卫生技术服务质量管理文件; (5)现有专业技术人员名单； (6)实验室有关资料； (7)相关仪器设备清单； (8)职业卫生技术服务总结报告。 9.本申请表一式两份。 职业卫生技术服务机构审核及换证申请表 ?单位名称 ? 地 址 单位性质 成立日期 ? 主管单位 隶属关系 固定资产净值 （万元） 从业人数 办公场所 总建筑面积 m2 实验室面积 m2 产权性质 自有□???? 租赁□ 法定代表人 ? 联系人 联系电话 ? 传 真 ? 资质证书号 ?? 证书级别 ? 有 效 期 年 月至 年 月? 职业卫生技术服务项目 应提交材料 □ 1.《职业卫生技术服务机构资质证书》正副本影印件 □ 2.申请单位简介 □ 3.法人资格证明材料（复印件） □ 4.现行职业卫生技术服务质量管理文件 □ 5.现有专业技术人员名单 □ 6.实验室有关资料 □ 7.相关仪器设备清单 □ 8.职业卫生技术服务总结报告 □ 9.其他 申请单位法定代表人： （签字） ? 年 月 日 申请单位： （公章） ? 年 月 日 1