病案书写基本规范-培训课件.pptVIP

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括①患者一般情况②术前特殊情况③麻醉前用药④术前诊断⑤术中诊断⑥手术方式及日期⑦麻醉方式⑧麻醉诱导及各项操作开始及结束时间⑨麻醉期间用药名称⑩方式及剂量⑾麻醉期间特殊或突发情况及处理⑿手术起止时间⒀麻醉医师签名等。 ● 目前麻醉学会制订并使用统一的麻醉记录单电子版，项目较为全面详尽。 （十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括①一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、病案号）②手术日期③术前诊断④术中诊断⑤手术名称⑥手术者及助手姓名⑦麻醉方法⑧手术经过⑨术中出现的情况及处理等。 ①切口部位及形状②解剖深度③积血量、渗液量，渗液颜色和味道；④病灶形态、大小、与周围器官的关系；⑤术中是否做冰冻病理在确定；⑥术中最后的手术方法、是否改变手术方法⑦改变手术方法重新与家属签署知情同意书⑧吻合方式，有几种？⑨手术中出血量、出入量⑩手术放置的何种引流、管、条、形状、长短？化疗泵、镇痛泵、呼吸机。⑾手术结束时生命体征情况⑿病理标本切开肉眼所见，标本去向。 （十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对①病人身份②手术部位③手术方式④麻醉及手术风险⑤手术使用物品清点等内容进行核对的记录，⑥输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 ①是安全核查减少差错事故重要手段之一。 ②是杜绝在伤口内遗留纱布、器械及其它物品的重要措施之一。 （十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括①患者姓名②病案号③手术日期④手术名称⑤术中所用各种器械和敷料数量的清点核对⑥巡回护士和手术器械护士签名等。 ①详细记录手术前、中、后所使用的各种物品数量。 ②手术中所使用的各种植入体内的材料、高值耗材、器材、假体、假肢等物品，无论是国内或国外生产的说明书和条形码信息资料一律粘贴到背面、或手术记录背面备查。 （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括①手术时间②术中诊断③麻醉方式④手术方式⑤手术简要经过⑥术后处理措施⑦术后应当特殊注意观察的事项等。 ①强调经治医师或参加手术低年资医师 完成。 ②强调手术后即时完成。 ③强调手术后向值班医师和护士交班。 （十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括①姓名②性别③年龄④科别⑤病案号⑥患者一般情况⑦麻醉恢复情况⑧清醒时间⑨术后医嘱⑩是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，⑾麻醉医师签字并填写日期。 ①针麻、局麻或神经阻滞麻醉应随访24小时； ②全麻、体外循环或使用镇痛泵病人应随访48小时； ③麻醉并发症、复合型创伤、多脏器功能衰竭、特殊病人等麻醉后随访至少72小时。 （二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院24小时内完成。内容主要包括①入院日期②出院日期③入院情况④入院诊断⑤诊疗经过⑥出院诊断⑦出院情况⑧出院医嘱⑨医师签名等。 ①内科出院病人重点记录疾病的诊治、改变治疗方法和药物、治疗效果的判定、转归情况诊疗经过； ②外科除上述情况外，重点记录麻醉方法、手术方法、吻合方式、效果判定、功能恢复情况、转归； ③出院带药、特殊医嘱、出院后注意事项； ④随诊时间、随访时间确定； ⑤出院诊断是最后诊断，出院诊断必须与病案首页出院诊断一致，出院诊断必须与病理、医学影像、检验等一致； ⑥出院证明书一式二份，一份放病案中保存， 一份贴门诊病历。 （二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容主要包括①入院日期②死亡时间③入院情况④入院诊断⑤诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）⑥死亡原因⑦死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 ①死亡记录重点时间性及前后一致； ②重点是病情变化和抢救经过； ③死亡诊断主次分明，死亡原因清