郑延堃疑难病例讨论.pptVIP

抗生素选择 胸腔积液革兰染色有助于指导初始抗生素的选择 抗生素应根据病原菌的种类和药物敏感试验结果作出相应调整 经验性使用抗菌谱覆盖厌氧菌的抗生素 基于感染是社区获得性或医院获得性，以及病情的严重程度； 当地抗生素的耐药情况以及抗生素穿透入胸膜腔的能力 胸腔积液的处理 临床观察 治疗性胸腔穿刺 胸腔插管引流 胸腔内注入纤溶药物 胸膜剥脱术 开窗引流 郑延堃疑难病例讨西苑医院 郑延堃 男 58岁 主诉：咳嗽伴右侧胸痛5天。 现病史 ·患者5天前无明显原因出现咳嗽伴胸痛，予膏药贴敷后症状未见减轻。 ·3天前患者就诊于我院急诊，查血常规示：WBC?13.87×10e9/L、N:94.1%，生化：TBIL?31.1μmol/L、DBIL?27.9μmol/L、UREA?12.8mol/L、BUN?35.84mg/dL、CREA?164umol/L、HSCRP?202.7?mg/L、心梗三项：TNT?0.052?ng/ml，凝血Fbg?7.32g/L，D-2聚体：0.83mg/L，胸部CT提示右侧胸腔积液，双肺炎症改变；考虑为肺部感染、肾功能不全收入留观。 ·予头孢他啶静点，血常规：WBC?26.17×10^9/L、N:92.4%，生化：CREA?200umol/L，HSCRP?361.97mg/L，后改为亚胺培南司他丁钠抗感染、盐酸氨溴索化痰及多索茶碱解痉平喘后，患者症状略减轻。  刻下症：咳嗽，咳大量白粘痰，右侧胸痛，无头晕头痛，无发热，无胸闷气短，无腹痛呕吐，近日纳差，眠可，小便量少，色深黄色，大便3日一行。 既往史 高血压病史5年余，最高270/110mmHg，现口服苯磺酸氨氯地平片5mg?qd控制血压，血压控制不详； 2014年因脑出血行去骨瓣引流术，术后遗留左侧肢体活动不利，言语不能，易哭易怒，继发癫痫等后遗症，现规律服用奥卡西平半片?bid控制症状； 1991年行阑尾切除术。 否认其他慢性病、传染病史、过敏史。 体格检查 T：36.5℃??R：20次/分??P：108次/分??BP：180/110mmHg?????神清，精神可，言语不能。双侧巩膜轻度黄染。口唇无明显紫绀。右下肺叩诊呈浊音，听诊双肺呼吸音低，右下肺可及少量湿罗音，未及干啰音。叩诊心界不大，心率108次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，肝区叩击痛（-），莫菲氏征（-），肝脾肋下未及。双下肢无水肿。NS检查：示齿时左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，颈软无抵抗，右侧肢体肌力5-，左上肢肌力0，左下肢肌力0，四肢肌张力及腱反射正常，左侧巴氏征(+)。舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。 ???? 血常规 WBC NEUT LYMP RBC HGB PLT 11.12 26.17 92.4 4.90 4.01 128 361 11.14 14.44 92.3 3.70 3.80 119 380 11.14 15.66 93.0 3.30 3.92 120 410 11.16 11.18 11.21 11.24 9.08 14.19 8.75 11.76 78.6 82.2 88.5 81.0 9.70 10.10 6.50 10.0 3.54 3.74 3.72 3.13 107 114 112 93 348 393 581 769 11.14降钙素原：7.550 ng/ml 11.17降钙素原：1.930ng/ml 11.24降钙素原：0.240ng/ml 心梗三项及BNP、D-Dimer TnT CK-MB Myo BNP D-Dimer 11.12 0.057 2.27 137.9 5680 0.72 11.14 11.17 0.026 0.034 1.29 0.74 37.81 21.10 657.8 440.7 1.71 生化 AST ALT GGT TBIL DBIL CREA HSCRP 11.12 14.7 22.3 274.4 24 20.8 200 361.9 11.14 7.4 8.7 14.1 12.2 85 274.1 11.15 11.20 8.9 13.8 7.9 11.9 173.6 385.7 16.4 25.5 13.3 21.4 70 48 282.3 227.92 11.21腹部CT 肝右叶小低密度影，囊肿？建议复查或超声进一步检查 左侧肾上腺局部稍显饱满 食道下段管壁稍显增厚，请结合临床 右侧胸腔积液，部分包裹，右下肺肿胀膨胀不全 左下肺条片影，慢性炎症？请结合临床 心包少量积液 脾胃科会诊：