重症肌无力诊疗.ppt

1、首选：胸腺摘除，必要时，术后予以皮质类固醇冲击及加用其它免疫抑制剂。 2、次选：病情严重不能手术时，可予血浆交换配合皮质类固醇治疗，逐渐过渡到单用皮质类固醇治疗，等病情好转且稳定后行胸腺摘除，术后维持原剂量，再酌情减量，于2－4年内缓慢减量至停。 3、三选：不能做胸腺摘除的重症肌无力病人，给予皮质类固醇冲击治疗，同时加用依木兰或环胞菌素A，以减少和减轻由于皮质类固醇减量所引起的“反跳现象”。 治疗方案（一） * * 重症肌无力 (Myasthenia gravis, MG) 重症肌无力是重点累及神经－肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体(AChR)，主要由乙酰胆碱受体抗体(AChRAb) 介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。 定 义 神经肌肉接头简介 一、定义 神经肌肉接头(NMJ)是指由运动神经末稍与肌膜间构成的一种特殊突触结构，属于神经信号传递的转换装置。NMJ将由神经轴突传来的神经冲动在突触前膜处极为微小的电信号转化成为化学信号(乙酰胆碱)并放大。乙酰胆碱通过突触间隙并与突触后膜上乙酰胆碱受体结合，使突触后膜去极化，引起肌肉的动作电位，产生肌肉收缩的效应。 二、NMJ的组成 1、突触前膜：运动神经末梢突入肌纤维的部分组成。突触前膜可再摄取乙酰胆碱，前膜内含有突触囊泡(内含1万个乙酰胆碱分子)。 2、突触间隙：位于突触前膜与突触后膜之间，内含乙酰胆碱酯酶。 3、突触后膜：由在神经末稍下叠成一系列皱褶的肌膜组成，皱褶顶端密集分布着乙酰胆碱受体。 三、NMJ的神经递质 1、乙酰胆碱(acetylcholine, ACh) ?代谢 胆碱乙酰基转移酶 胆碱+乙酰辅酶A------------------------乙酰胆碱 胆碱酯酶 乙酰胆碱---------------胆碱+乙酸 ?释放 相关离子： 钙离子依赖性，每释放一个最小释放单位需进入1-4个钙离子 镁离子抑制释放。 释放方式： 自发性“最小释放单位(quantum)” 性释放：可引起微小终板电位，不引起肌肉收缩。 冲动依赖性“最小释放单位” 性释放：可引起肌肉动作电位及肌肉收缩。 自发性非“最小释放单位” 性释放：仅有离子变化无电位反应。 2、乙酰胆碱受体(acetylcholine recepor, AChR) 性质：细胞膜镶嵌糖蛋白 分子量：25-30KD 亚基：4类5个亚基(?、?、?、 ?、 ?)组成，一个乙酰胆碱受体有两个乙酰胆碱结合部位。 3、乙酰胆碱酯酶(acetylcholine esterase, AChE) 性质：糖蛋白酶 作用：水解乙酰胆碱 四、突触药理 1、作用于突触前膜：抑制乙酰胆碱的释放 钙、镁离子 肉毒素 氨基糖甙类抗生素 ?-银环蛇毒素 2、作用于突触后膜：乙酰胆碱受体阻滞 筒箭毒 十甲季胺 眼镜蛇毒及?-银环蛇毒素 3、胆碱酯酶抑制剂 氨甲酸酯类(可逆性)：吡啶斯的明、新斯的明等 有机磷类(不可逆性)：杀虫剂 五、NMJ处的疾病 1、按发病机制分类： 中毒性(有机磷中毒、肉毒杆菌中毒、毒蛇咬伤) 免疫介导性(肌无力综合征、重症肌无力) 离子紊乱(周期性麻痹、高镁血症) 2、按受累部位分类 突触前膜：肌无力综合征 突触间隙：有机磷中毒 突触后膜：重症肌无力 流行病学 患病率： 50－125/百万 发病率：2－8/10万 发病年龄及性别：男：女=2：1 一个高峰是20－40岁的女性 另一高峰为50－70岁的男性 75%患者伴有胸腺异常 常伴有其他自身免疫性疾病 发病机制(一) 一、自身免疫病的必备条件 1．特异性免疫应答：有自身免疫攻击的特异靶， 并有其特异的体液和细胞免疫应答。 2．特异性抗原：能纯化靶上的特异性抗原并搞 清其分子结构等。 3．被动转移：能用相应的抗体或免疫活性细胞 作疾病的被动转移。 4．主动免疫：用特异性抗原主动免疫实验动物 可致实验性动物模型。 5．免疫防、治：免疫措施能防、治此类疾病。 发病机制(二) 二、MG是一种自身免疫性疾病 1、自身免疫攻击的靶是神经肌肉接头处突触后膜上的AChR，并有其相应的AChRAb和被AChR致敏的Ｔ细胞及AChRAb的Ｂ细胞。 2、已经从MG患者骨骼肌中