一压疮风险评估与上报-培训课件.ppt

4分 营养极佳：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃足够的肉类和乳制品，两餐之间加用食物，不需要补充其他食物 一 压疮风险评估 摩擦和剪切力 1分 存在问题：移动时需要中到大量外力的帮助，不可能做到自行抬空躯体而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落，需要帮助摆放体位，有痉挛、挛缩、躁动 一 压疮风险评估 2分 潜在问题：躯体移动乏力，或需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、其他设施。 一 压疮风险评估 3分 没有明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并具有足够的肌肉力量，在移动时完全抬空躯体，在床上和椅子上能保持良好的姿势 一 压疮风险评估 二 伤 口 评 估  伤口处理的第一步 完整的评估---- 患者 伤口 调整管理计划 积累教学与科研数据  评估要点 类 型 感染 部位 疼痛 伤口大小 渗出液 皮层及组织 受损的程度 潜行、深洞 坑道 皮层及伤口 基底组织的颜色 边缘 周围 定 期 评 估 二 伤 口 评 估  伤口的大小及深度 1.表面的测量： 测量表面最宽、最长处， 以头为坐标，纵向为长，横向 为宽 二 伤 口 评 估  2.深度的测量： 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。 二 伤 口 评 估  3.伤口的范围：尺寸描摹记 长cm×宽cm 4.伤口潜行：袋状空穴 （1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记录，如6--7点间3 cm潜行 二 伤 口 评 估  5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。 6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出为伤口的容量。 二 伤 口 评 估  伤口渗液 1.量的评估 干燥：伤口床未见渗液 没有可见的湿润，第一层敷料没有明显的浸液 湿润：第一层敷料有少量浸液；伤口床光滑；周围皮肤完整湿润 二 伤 口 评 估  二．伤口渗出液 1.量的评估 潮湿：第一层敷料有中到大量明显渗液，周围皮肤有浸渍可能 饱和：第一层敷料湿润，已渗到外层敷料，溢出至衣服和其它地方 二 伤 口 评 估  2.渗液颜色 淡黄的：表浅压疮，无感染 黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染 脓性：有白细胞或感染 绿色：绿脓杆菌感染 粉红或红色：出血或毛细血管损伤 二 伤 口 评 估  3.渗液气味 无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、 伤口有坏死组织 二 伤 口 评 估  伤口基底颜色的评估： 黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比 中的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮 二 伤 口 评 估  2.腐肉：松散，呈黄色，失去活力 3.坏死：棕色或黑色，失去活力 4.上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 5.感染：皮肤周围红、肿、热、痛 二 伤 口 评 估  压疮危险评估流程 新入院/转入 责任护士进行评估 压疮危机评估 有 无 随时观察病情变化 ﹥19分 19分 每日要进行评估 每周进行评估 备注：一经发现按照医院管 理要求填写各类记录 并上报 压疮上报流程 责任护士发现压疮 针对压疮情况采取相应 的护理措施 ，完成各种记录 按照重点病人严格交 接班制度，并上报护士长 严密观察，注意评估与评价 填报压疮记录上报护理部 分析、护理工作持续改进 压疮是临床最常见并发症 ，也是护理工