第十六章 医与护理文件记录.pptVIP

第十六章 医疗与护理文件的记录;什么是医疗文件？;医疗与护理文件;医疗与护理文件; 第一节 ; 医疗与护理文件的记录与管理 ;一、意义 ;二、记录的原则;完整 各种文件记录不得丢失、缺页 眉栏、页码、日期、时间填写完整 记录应连续，每项记录后签全名;简明 重点突出、避免过多修辞 使用医学术语和公认的缩写 清晰 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字;三、保管 ;三、保管;1．住院期间病历;2．出院和死亡后的病历;四、排列 ;住院.出院后病案排列顺序; 第二节 医疗与护理文件的书写;一、体温单;（一）眉栏项目 ;3.“住院日数”从入院第一天开始写，直至出院 4.用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数后划一斜线，再填写“Ⅱ”;（二）40～42℃之间 ;(三)T、P、R曲线;T、P、R曲线;T、P、R曲线;(四）底栏 ;2．尿量：前一日24h的总量 导尿：以“C”表示; “2500/C”表示：24h内留置尿量共2500ml 3．出入量：前一日24h的出入总量 分子为出量、分母为入量。如1800/2000 4．血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手术病人术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内 ;