心衰治疗新进展-培训课件.ppt

β-受体阻滞剂治疗心衰 适应症: 病情稳定的心功能Ⅱ-Ⅲ级 与利尿剂、ACEI、洋地黄合用 症状好转需2-3月 （症状改善不明显，仍可延缓病情发展） β-受体阻滞剂 急性左心衰禁用 心功能Ⅳ级合并高血压，首选卡维地洛 注意副作用： 低血压、体液潴留、心衰恶化、心动过缓、传导阻滞 能够延长心衰患者寿命的药物 ACEI ARB β受体阻断剂 （比索洛尔、美托洛尔、卡维地诺） 他汀类药物 螺内酯（抗纤维化） RAS↑ 受体结合 CHF 高醛固酮 （-） 水钠潴留 →前负荷↑ 大血管壁纤维化 →后负荷↑ 心肌纤维化 →收缩力↓，心律失常↑ HRV↓ 心率变异性↓ →猝死↑ 抗醛固酮药物治疗心衰 螺内酯 安体舒通（25mg/d）+ ACEI + 速尿 + 洋地黄 慢性心衰死亡率↓30% 1999年RALES研究结果 安体舒通 起始剂量：12.5～25mg/d 安体舒通可抗心肌纤维化、抗重构 不方便监测肾功能、血钾的情况下，不主张用 避免ACEI、ARB、安体舒通三联用药 肾功能不全、老年人应减少用量 粘滞度增高 死者多发栓塞 阿斯匹林有效 心衰时血液流变学改变 消心痛 硝酸甘油 硝普钠 ivgtt +地高辛+ ivgtt→ ACEI 多巴胺 多巴胺 β-阻滞剂 速尿20mg/3-7天 螺内酯20-40mg QD 心衰治疗小结 吗啡，度冷丁 给O2 轮扎四肢 * 速尿 西地兰 毒K * 硝普钠，酚妥拉明 氨茶碱 地塞米松 急性肺水肿治疗 心衰进展 心衰分级 分 级 治疗重点 A阶段 有心衰高危因素（如高血压、冠心病、糖尿病等），但无结构性心脏病或心衰症状 积极干预危险因素 B阶段 有结构性心脏病（包括左室肥厚、左室重构和心室扩张等），但无心衰症状或体征 阻断或延缓心肌重构 C阶段 有结构性心脏病，当前或既往有心衰症状 改善心衰症状，提高生活质量，降低心衰住院率和死亡率 D阶段 终末期心衰 在上述3期治疗基础上，辅以心脏移植、血液透析等特殊治疗 BNP400ng/L：提示心衰可能性达95％ BNP在100～400ng/L之间考虑： 肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心衰代偿期 BNP100ng/L时不支持心衰的诊断 脑钠肽（BNP） BNP(脑钠肽） BNP具有重要的病理生理学意义，它可以促进排钠、排尿，具较强的舒张血管作用，可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的缩血管作用，同ANP一样是人体抵御容量负荷过重及高血压的一个主要内分泌系统。心功能障碍能够极大地激活利钠肽系统，心室负荷增加导致BNP释放。 BNP(脑钠肽） BNP作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。在急性呼吸困难患者中有30-40%存在急诊医生难以确诊而影响预后，以BNP 100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%，可以减少74%的临床不确定性；而BNP 超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性达95%。BNP 在100-400pg/ml时可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引起。呼吸困难患者急诊就诊时的BNP水平以及治疗后的变化也可以反映其出院时风险。 重组BNP 推荐用法： 首剂2μg/kg 静推（于60s以上注入），0.01～0.03μg／(kg·min)静滴维持1~2天； The VMAC Investigators. Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: a randomized controlled trial [J]. JAMA，2002, 287: 1531-1540． 心脏同步化治疗 （cardiac resynchronization therapy, CRT） Ⅰ类适应症：?? 同时满足以下条件者：??? 1)缺血性或非缺血性心肌病 ??? 2)充分抗心衰药物治疗后，NYHA心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级??? 3)窦性心律??? 4)左心室射血分数≤35%??? 5)左心室舒张末期内径≥55mm??? 6)QRS波时限≥120ms伴有心脏运动不同步 Ⅱa类适应症：?