Nuss手术治疗小儿漏斗胸的技术要点.docVIP

Nuss手术治疗小儿漏斗胸的技术要点 毛永忠 汤绍涛 华中科技大学协和医院小儿外科 一．概况：漏斗胸(pectus excavatum,PE)占小儿胸廓骨骼畸形的90%以上，发病率0.1%～0.3%，男女比例4:1。病因不明确。先天性并常常是家族性的疾病，为常染色体显性遗传。多数无明显症状。常见症状：1、易患上呼吸道感染，活动能力受到限制； 2、活动时出现心慌、气短和呼吸困难。特殊体征：胸廓畸形，轻度驼背、凸腹。辅助检查：胸正侧位片、心电图检查、 CT扫描（测定Haller指数）、心脏超声检查。 传统漏斗胸的矫正方法应用的是1949年由Ravitch创立的胸骨抬高法及其改良术式。缺点是切口大、创伤大、出血多、恢复慢。易损伤胸膜、肺及心包，术后并发症多。术后护理复杂、复发率较高。 1987年开始，美国Nuss 医生根据胸廓受外力的作用可以重新塑形的原理提出经前胸壁在胸骨后直接放置特制钢板，支撑胸骨，予以抬高，从而实现了不用切除肋软骨、不用胸骨截骨的微创手术方法。1997年首次向美国小儿外科学会介绍，1998年在美国小儿外科杂志首次报道了42例病儿矫治结果，具有创伤小、效果好等优点，很快在欧美流传推广并风靡全球，被认为是一种美容手术。 因Nuss手术需特制的手术器械和钢板，价格昂贵，国内尚未全面开展，仅在北京、上海等经济较发达地区有所开展。2004年北京儿童医院曾骐医师报告了60例Nuss手术，取得良好的效果；2006年我院报道了运用进口和国产钢板Nuss手术矫正漏斗胸的初期、中期结果，优良率达98%；2007年上海新华医院鲁亚平医生报道了改良Nuss手术纠正小儿不对称型漏斗胸，认为对不对称型漏斗胸采取个性化钢板弯制技术进行Nuss手术，也能取得较好的矫形效果。Nuss手术越来越被我国患者和小儿外科医生所接受。 二．Nuss手术的适应症： 多数漏斗胸患儿手术时尚无明显的临床症状，传统认为手术的目的以矫正胸壁凹陷为主。最近研究发现漏斗胸主要影响患儿的心血管功能，而不是传统认为的肺通气功能。儿童时期对称性漏斗胸若未矫正，12岁以后有可能转变为非对称性；漏斗胸早期手术矫正不仅能够改善胸壁外观畸形，纠正患儿的自卑心理状态，而且可以及早消除对呼吸循环功能的影响，避免成年后心肺功能损害症状加重。大于12岁的患儿胸壁的伸展性、柔韧性降低，手术时间将会延长，出血量增加，并发症亦明显增加；而低龄患儿胸廓生长可能受到损害，导致严重的肺功能障碍，发生如窒息性胸廓发育不良等并发症，虽然发生率低，但可造成无法挽回的后果。 鉴于Nuss手术对患儿仍有一定创伤，目前认为其手术年龄以3－12岁为宜，6－12岁最佳。多数学者认为Nuss手术指症为：1．年龄3岁，最佳年龄6～12岁。2．中、重度对称性漏斗胸畸形， CT 检查Haller 指数大于3.2。3．肺功能检查提示限制性或阻塞性气道病变，易患上呼吸道感染， 剧烈活动耐受量降低，跑步或爬楼梯时会气喘。4．心脏受压移位，心电图检查示心肌损害。 5．其他手术方法失败者。6.心理负担严重，要求矫正外观的青少年。Nuss手术禁忌症为：1．年龄2岁，2．Haller 指数小于3.0 ，轻度漏斗胸畸形而无症状者，3．严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。 三．Nuss手术步骤及要点： 可分为胸膜腔入路和胸膜外入路Nuss手术。 一） 胸膜腔入路Nuss手术的基本步骤： 术前准备 ：胸部X线拍片、CT扫描，了解畸形程度 肺功能、心电图、超声心动图了解心肺功能，控制呼吸道感染。术中处仰卧位，胸部垫起，双上肢外展90°常规消毒、铺巾。见图1 2. 选择合适长度的钢板：在胸廓凹陷最低点做标记，并做横线，于漏斗嵴选择适当肋间隙位置。经胸廓凹陷最低点两侧腋中线之距离减1－2cm为备选支架长度，调整钢板，弧度与预设抬举高度一致。固定器的位置应尽量靠近钢板入胸的位置。对于不对称性漏斗胸可采用斜行放置钢板或不规则钢板支撑。见图1-3 3.切口：双侧腋前线至腋中线间横行或纵向切口,长2～2.5cm。切开皮肤皮下组织，游离肌瓣至同侧凹陷边缘（预选钢板出、入点），右侧切口肋间5 mm trocar刺入胸腔，建立人工气胸（5－6mmHg），置入胸腔镜。术中使用0度或30度腔镜。一般右侧胸腔空间较大，Trcor放置于右侧；注意避免Trocar损伤膈肌和肝脏。国外有学者推荐于钢板置入点以上肋间放置Trocar。见图4-5 4．胸骨后建立隧道：在胸腔镜监视下，在预选的肋间隙用Lorenz穿通器穿过胸壁，小心穿过胸骨后纵隔至对侧胸壁穿出点，达对侧切口。退出穿通器，引入粗带。注意勿损伤心包。见图6-8 5．导入钢板 ：将粗