《湖南省保健食品经营企业备案验收申请表》模板.docVIP

湘安健备字【】 《保健食品经营企业备案验收申请表》 申请单位： 联 系 人： 联系电话： 传 真： 电子邮箱： 申请日期 年 月 日 湖南省食品药品监督管理局制  填 报 说 明 1、本申请表一式两份，由申请人如实填写后交食品药品监督管理部门，经核实后，一份由食品药品监管部门存档，一份由申请人保存。 2、申请人提交的材料和表格应当打印，所有提交的材料均使用A4型纸打印或复印，并按顺序装订成册。 3、申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 4、申请人提交的文件、证件应当清晰整洁，不得涂改。 企业名称 经营地址 面积（㎡） 仓库地址 面积（㎡） 法定代表人 联系电话 企业总人数 企业负责人 联系电话 质量负责人 联系电话 拟经营类型 在□内打√ R保健食品零售 □保健食品批发 □其他 应 提 交 的 文 件 证 件 资 料 目 录 □1、《保健食品经营企业备案验收申请表》（一式两份）；□2、对照《湖南省保健食品经营企业备案验收标准》的自查报告； □3、工商行政管理部门出具的企业法人营业执照复印件或企业名称预核准通知书复印件； □4、保健食品质量安全管理员履历表（姓名、学历、专业、职称等）；□5、保健食品从业人员一年内的体检证明或健康证明；□6、经营场所、仓库房屋使用权证明文件复印件（产权证或租赁合同复印件等）； □7、经营场所、仓库平面图（标明摆放、存放区划图），保健食品储存条件的说明(针对产品性能、要求须达到储存条件)；□8、企业经营质量管理制度（索证索票、卫生管理、进货查验、人员培训等）； □9、拟经营、销售保健食品品种的相关资质证明文件（国家食品药品监督管理局网站对该品种登记下载页面，保健食品批准证书、产品质量标准复印件、保健食品检验合格报告或进口保健食品的检验检疫合格证明复印件等）；? □10、拟经营、销售保健食品生产（经营）单位的相关资质证明文件（营业执照、食品流通许可证、食品卫生许可证或保健食品生产许可证等）； □11、企业所提交申报材料真实性的自我保证声明。 保健食品品种信息 名称 生产企业 批准文号 保健功能 规格 注：品种信息表不够，可另加附页。 食品药品监管部门意见 按湖南省食品药品监督管理局验收标准对该企业提供的资料完整性和真实性进行审查进行审查，并进行现场核实与验收，你单位符合保健食品备案要求，同意备案。在未改变《湖南省保健食品经营企业备案验收标准》相关规定的条件下，本次备案有效期为三年。 承办人： 审核人： 年 月 日 （盖章） 年 月 日