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2004年元月武汉市商职医院重大火灾事故调查报告
“1.22”武汉市商职医院重大火灾事故调查报告 一、起火及扑救经过 2004年1月22日凌晨5时许,武汉市商职医院住院部大楼发生重大火灾,5时32分32秒武汉市消防支队指挥中心接到报警后,迅速调集江汉、汉阳、桥口、洪山、特勤一中队、特勤二中队、徐东、长青8个中队,27台消防车,160余名消防官兵赶赴火灾现场进行灭火救援,市公安局防暴队、江汉分局、交管局调集200余名干警维护现场秩序。消防官兵按照火场指挥员的命令,认真贯彻“救人第一”的指导思想,灵活运用“先控制、后消灭”的战术原则,利用气垫、两节梯、云梯车等工具进二楼、三楼,组织救人并占领水枪阵地,奋勇堵截火势,深入内攻,经过40多分钟的奋力扑救,于凌晨6时15分控制火势,6时40分将火灾彻底扑灭。火灾中抢救和疏散病人、病人家属、医护人员、群众200余人。 火灾事故发生后,根据武汉市市委、市政府、市公安局领导指示,市公安消防局、刑侦处、江汉分局立即组成火灾联合调查组。武汉市市委副书记程康彦、副市长胡绪鹍、省公安消防局局长李金文、市公安局副局长邓泽顺、市公安消防局局长王心福、政委安全喜、江汉公安分局副局长邵有强多次主持召开会议,指导整个调查工作。省公安厅消防局抽调了原防火部部长、高级工程师汪树生、现防火部副部长宁官发等4名火灾调查专家,市公安局抽调了刑侦处副处长、公安部刑侦专家郑道利等刑事侦查专家,参加火灾调查工作。 二、火灾损失情况 这起火灾过火面积210平方米,直接经济损失14.7万元, 造成7人死亡,其中3名产妇、2名新生儿、2名陪伴家属,另有11人受伤。 三、起火单位基本情况 武汉市商职医院位于汉口大兴一路13号,建院于1952年,是一所规模较大的综合性医院,法人代表曾宪考。设有医院总部、堤角分院、汉阳分院,日门诊量在2000人次以上。全院可开放床位500余张,在职职工800余名。门诊部设有内科、外科等三十个临床科室。住院部设有内科、外科、妇产科等九个病区。 住院部大楼共有七层,一楼是内一病区,二楼是内三病区,三楼是妇产科病区,四楼是外一病区,五楼是内五病区,六楼是外二病区,七楼是手术室,共有339个床位,失火当日住院大楼共接收病人192人,其中产妇38人,新生儿31人。 住院部大楼建于1979年,共四层楼,1983年完工投入使用。1988年在原四层楼基础上加二层,2002年又加一层,共七层。1997-1998年对大楼进行装修改造,住院部大楼设有一部电梯,两部敞开式疏散楼梯。一部电梯和一部疏散楼梯可正常使用,院方1988年起擅自将另一部疏散楼梯沿各个楼层封堵隔断作为库房,储存被单、被絮、医疗器具、卫生用具等物品,在住院部大楼改造装修过程中,使用了可燃材料进行墙裙装修。 四、火灾原因认定 (一)最先起火部位的认定 火灾调查组认定:最先起火部位为住院部二楼内三病区楼梯间保洁员仓库。认定依据如下: 1.现场调查走访证实。火灾调查组共调查火灾知情人56名,制作询问笔录102份,现查实最先发现、报警、参与火灾扑救的人员一共有7人 。 (1)在外围最先发现火灾并报警的周勇(男,33岁,病人家属)、陈金山(男,32岁,病人家属)的询问笔录均一致反映:凌晨5时许,发现火灾,看见最先冒烟、冒火的楼层是二楼。 (2)二楼内三科病区最先参与火灾扑救的是医院当晚值班门卫冉平(男,48岁)和二楼内三科病区值班护士刘丽娟(女,41岁)。冉的笔录反映:22日凌时5时10分左右,他听到有人喊失火,就从大厅楼梯跑到二楼,发现二楼楼梯间保洁员仓库门部位的右上侧有明火,火距地面约有1.7米高,就从男厕所拿了两个灭火器,边灭火,边喊失火。冉反映当时火势很大,烟子是烧衣物的味道,并反映救火时走廊上的灯是亮的。刘丽娟也参与了火灾的扑救,也反映当时的火势已经很大了,灭火器无法控制。 (3)三楼最先发现火灾的是武汉市正大有限公司电工祖吉中(男,28岁),祖的爱人21日晚在武汉市商职医院生小孩,晚11时左右,祖守在三楼大厅看电视,后拿杯子到开水房打开水,闻到焦味,就到处查看了一下,但没有发现异常。22日凌晨4时30分左右,祖的爱人发作进了产房,祖不能进去,就在三楼走廊内来回走动,走到开水房前,又闻到了烟味。三楼妇产科的当晚值班护士王兰芬(女,26岁)、陈卓(女,26岁)22日凌晨5时许,到病房量体温、巡查时就闻到有焦糊味,但未引起重视,后听到祖向她们反映闻到了烟味,才引起重视,查找时发现三楼楼梯间仓库的部位浓一些。祖打开仓库房门(祖反映,门未锁),看见仓库里面都是棉絮,就拖了几床出来,发现有烟冒出,但未发现明火。这时,有医生喊祖的小孩出生了,祖就慌忙离开了(调查证实,祖的小孩出生时间是22日凌晨5时25分)。王兰芬、陈
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