中风临床路径标准住院表单.docVIP

缺血中风（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单 适用对象：第一诊断为中风（脑梗死）（TCD编码：BNG080、ICD-10 编码：I63） 疾病分期为急性期 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤天 实际住院日： 天 时间 ???年??月?日 （第 1 天） 年??月?日 （第 2～3 天） □询问病史与体格检查 □进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实 施溶栓应用评估等 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □完成病历书写和病程记录 □初步拟定诊疗方案 □完善辅助检查 □密切观察、防治并发症，必要时监护 □与家属沟通，交代病情及注意事项 □病重患者继续重症监护 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □防治并发症 □完成病程记录 □上级医师查房 □完善入院检查 长期医嘱 □中风病护理常规 □分级护理 □病重或病危通知 □病情较重者可重症监护 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □流食或半流食或鼻饲饮食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □口服中成药 □内科基础治疗 □病情平稳者早期康复临时医嘱□血常规□尿常规 □便常规+潜血 □肝功能、肾功能、电解质 □血脂、血糖 □凝血检查 □血压监测 □心电图 □胸部 X 线透视或胸部 X 线片□血管功能评价（颈动脉 B 超） □头颅影像学检查（CT 或 MRI） 长期医嘱 □中风病护理常规 □分级护理 □病重或病危通知 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □流食或半流食或鼻饲饮食 □病情较重者重症监护 □中医辨证 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □口服中成药 □内科基础治疗 □良肢位摆放和关节被动运动 □病情平稳者针灸治疗 □病情平稳者康复训练临时医嘱□继续完善入院检查 ? 主要 护理 工作 □护理常规 □完成护理记录 □I 级护理 □观察并记录病情变化及救治过程 □配合监护和急救治疗 □静脉抽血 □配合急救和治疗 □制定规范的护理措施 □生活与心理护理 □根据患者病情和危险性，分层指导患者的康 复和锻炼 病情 变异 记录 □无? □有，原因： 1. 2. □无? □有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 ? ? 医师 签名 ? ? 时间 ???年??月?日 （第 4～天） ???年??月?日 （第 1～天） ???年??月?日 （第 天） ? ? ? 主 要 诊 疗 工 作 □上级医师查房与诊疗评估 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □防治并发症 □治疗效果、危险性和预后评估 □上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 □完成上级医师查房记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □加强中医康复评价与实施 □防治并发症 □干预危险因素 □确定个体化二级预防方案 □康复疗效、预后和出院评估 □进行健康宣教 □初步形成康复和二级预防方案 □交代出院后注意事项 和随访方案 □完成出院总结 □通知出院 ? ??点 ?医 嘱 ? ? ? ? ? 长期医嘱 □中风病护理常规 □分级护理 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □内科基础治疗 □病情平稳者针灸治疗 □病情平稳者推拿治疗 □病情平稳者予早期康复 □其他疗法临时医嘱 □复查异常检查的项目 □病情变化时随时进行中医辨 证 长期医嘱 □中风病护理常规 □分级护理 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □内科基础治疗 □针灸 □推拿 □康复训练 □其他疗法临时医嘱 □复查异常检查的项目 □酌情进行认知功能评价 □病情变化时随时进行中医辨 证 出院医嘱 □出院带药 □门诊随诊 ? 主要 护理 工作 □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者的康复 和锻炼 □配合康复 □配合治疗 □生活与心理护理 □根据患者病情指导患者的康复和锻炼 □配合康复 □配合健康宣教 □协助患者办理出院手续 □出院指导 □健康宣教 病情 变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任 护士签名 ? ? ? 医师 签名 ? ? - 4 -