临床执业妇产科第十八章性传播疾病第三节尖锐湿疣.docVIP

第三节尖锐湿疣 由人乳头瘤病毒引起的丘疹样外阴病变，也可累及阴道与宫颈。主要经性交直接传播。治疗 第十八章性传播疾病 293 【病因】尖锐湿疣(condyloma acuminata)是由人乳头瘤病毒(human papilloma virus， HPV)感染引起的鳞状上皮增生性疣状病变。目前发现HPV有100多个型别，其中30多个型 HPV除可引起生殖道尖锐湿疣外，还与生殖道恶性肿瘤有关。根据引起 生殖道肿瘤的可能性将其分为低危型及高危型。低危型有6，11，40，42～44，61；高危型有 16，18，31，33，35，39，45，56，58。生殖道尖锐湿疣主要与低危型HPV6、11有关，少数 HPVl6，18，31，33引起。HPV在自然界普遍存在，促使HPV感染的危险因素有过早性 病、滴虫病、梅毒、外阴阴道假丝酵母菌病、衣原体感染等并存。 【传播途径】主要的传播途径是经性交直接传播，也可通过污染的物品间接传播。尖锐湿疣 60％发生HPV感染。HPV感染的母亲所生新生儿可患喉乳头瘤，但其传播 【发病HPV通过性交损伤的皮肤粘膜到达基底层细胞。由于HPV的型别、存在状 HPV，病毒进入宿主细胞后，其DNA游 HPV在基底层细胞脱衣壳，在分化细胞(主要为棘层细胞)进行DNA复 死亡、脱落，释放病毒体，再感染周围正常细胞。病毒体的大量复制刺激上皮细胞增生，因而显 微镜下呈现表皮增生、变厚，临床表现为尖锐湿疣。若感染高危型HPV，其DNA整合到宿主 HPV E6、E7转化基因表达，导致上皮内瘤样变及浸润 r 虽然HPV感染多见，美国青年女性感染率为30％450％，但机体产生的细胞免疫及体液免 HPV。因此，HPV感染后，大部分感染者的HPV被清除，只有一部分人群呈HPV HPV感染(subclinical HPV infections，SPI)，极少数发生临床可 检查发现HPV；亚临床HPV感染指无肉眼可见的疣灶，但细胞学、醋酸试验、阴道镜、病理 HPV感染的改变。 【临床表现】 潜伏期为3周～8个月，平均3个月。以20～29岁年轻妇女多见。临床症状 易受损伤的部位多见，如舟状窝附近、大小阴唇、肛门周围、阴道前庭、尿道口，也可累及阴道 和宫颈。50％～70％外阴尖锐湿疣伴有阴道、宫颈尖锐湿疣。尖锐湿疣初起为单个或多个淡红色 柔软，可呈菜花状及鸡冠状，表面凹凸不平，呈尖峰状，疣体常呈白色、粉红色或污灰色，质 脆，表面可有破溃或感染；若病变发生在完全角化的皮肤，疣体常呈丘疹状，表面覆有角化层， 质较硬。少数免疫能力下降或妊娠期患者疣体可过度增生成为巨大型尖锐湿疣(Buschke—loew— enstein肿瘤)。 发生尖锐湿疣后，由于HPV与机体免疫因素的相互作用，10％～30％患者的病变可自然消 HPV感染，临床 【诊断】 典型病例，肉眼即可作出诊断。外阴有尖锐湿疣者，应仔细检查阴道及宫颈以免漏 以确诊。 【辅助诊断方法】 1．细胞学检查细胞学涂片中可见挖空细胞(koilocytosis)，角化不良细胞(dyskeratosis) (parakeratosis)及湿疣外底层细胞。细胞学检查特异性较高，但敏感性低。挖 294 妇产科学 晕。挖空细胞形成的机制，可能是HPV在细胞核内复制，使细胞核增大；细胞浆内线粒体肿 HPV感染后细胞受损害的退行性变。 HPV颗粒。 2．醋酸试验：在组织表面涂以3％～5％醋酸液，3～5分钟后组织变白为阳性，不变色为阴 白质凝固而呈白色。 3．阴道镜检查阴道镜有助于发现亚临床病变，尤其对宫颈病变颇有帮助。辅以醋酸试验 3％醋酸液后，阴道镜下可见：病变部位为许多指状突起，每个突起的 点状血管呈花坛状或呈细小镶嵌；若病变明显，表面布满毛刺或珊瑚样突起的病灶，涂以3％醋 4．病理检查主要表现为鳞状上皮增生，呈乳头状生长，常伴有上皮脚延长、增宽。表层 HPV感染的特征性改 5．核酸检测 可采用PCR及核酸DNA探针杂交检测HPV，后者包括southern印迹杂交、 【治疗】 尚无根除HP-V方法，治疗仅为去除外生疣体，改善症状和体征。应根据疣体的部 1．外生殖器尖锐湿疣 (1)局部药物治疗：可选用下列药物：①0．5％足叶草毒素酊外用，2次，连用3日， 4日为l疗程，可用l～4个疗程。此药刺激性小，患者可自行用药。②50％三氯醋酸外涂， l次，通过对蛋白的化学凝固作用破坏疣体。一般1～3次后病灶可消退，用药6次未愈应 5％咪喹莫特霜，每周3次，用药6～10小时后洗掉，可连用16周。患者能 8～10周疣体脱落。此药为外用免疫调节剂，通过刺激局部产生干扰素及