肠内营养和血糖病例-培训课件.pptVIP

患者意识情况仍无好转。 T 37.9，PCT 8.16ng/ml，CRP 229mg/L，WBC5×10^9/L ，N 92.5% 患者血流动力学稳定，停picco监测以及去甲肾上腺素 患者腹泻持续存在，较前好转，大便约800ml。 今日起加用百普力500ml 继续观察患者大便性状和大便量 D11 患者情况 患者意识情况仍无好转。 T 38 ，PCT 1.53ng/ml，CRP 89mg/L，WBC2.9×10^9/L ，N 76.5% 患者腹泻较前好转，今日约200ml。 肠道菌群分析提示MRSA D13 患者情况 患者意识情况仍无好转。 T 38 ，PCT 0.89ng/ml，CRP 261mg/L，WBC2.9×10^9/L ，N 76.5% 患者突发消化道出血。 停用肠内营养 予巴曲亭肌注，去甲肾上腺素4mg加冰盐水50ml q6h 胃管注入，凝血酶冻干粉5000u鼻饲 D18 患者情况 肠外营养配方调整 50%葡萄糖300ml （力文）结构脂肪乳250ml （尤文）w-3鱼油脂肪乳100ml 复方氨基酸双肽500ml 注射用水容性维生素 1瓶 注射用脂溶性维生素1瓶 多种微量元素注射液10ml 氯化钾注射液20ml 丙氨酰谷氨酰胺 20g 胰岛素 26u 加入3升袋静脉滴注 D 21大便量 50ml，没有新发的消化道出血，开始进肠内营养能全力500ml，同时予生长激素10u皮下注射 D 23 大便情况可，无腹泻，耐受可，加用能全力500ml，胃液量约50ml，停用肠外营养 D30 能全力加量至1500ml，大便情况可，能耐受 D33 病人神志变清楚，考虑为代谢性脑病 D35拔出气管插管 D36转入普通病房 * 降钙素原变化趋势 * 问题3： 肠外营养如何向肠内营养转换？ 关于PN向EN转换的推荐，“EN达到60%目标量时可停止PN” 看看权威指南怎么说？ 危重病患者的血糖变化 危重病患者血糖变化能体现应激反应的强弱,血糖持续高水平与危重病病情呈正相关。有越来越多的证据表明,维持正常的血糖和胰岛素治疗,即使运用于无糖尿病危重病患者,对限制器官损伤也有所帮助。 * 问题4： 危重病人高血糖如何处理？ 是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？ 什么样的血糖水平可以使ICU患者获益最大？ 危重病患者接受营养支持治疗时，早期肠内营养有助于应激性高血糖的控制（A） 合并糖尿病的危重病患者接受肠内营养治疗，推荐使用糖尿病适用型肠内营养制剂（B） 建议采用静脉输入胰岛素以控制危重病患者的应激性高血糖（A） 血糖水平达到10mmol/L时即建议开始进行胰岛素治疗，胰岛素治疗的目标为：控制血糖水平在7.8-10mmol/L。应定期监测血糖,防止低血糖风险（需要干预的低血糖标准：3.8mmol/L）（A） 看看权威指南怎么说？ 2014 美国糖尿病学会（ADA）指南 伴有高血糖[连续两次血糖10 mmol/L(180 mg/dl)]的严重脓毒症患者，应控制血糖≤10 mmol/L(180 mg/dl)，并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(1A) 建议脓毒症/脓毒性休克患者每1～2小时监测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG) 看看权威指南怎么说？ 建议ICU内稳定的患者在停止胰岛素输注前过渡到按照既定方案给予基础量／单次量的治疗，避免血糖控制的严重不足。 建议根据患者静脉输注胰岛素的病史和碳水化合物的摄入量，计算基础和单次使用胰岛素的需要量 标准的胰岛素治疗方案应当包括：持续的葡萄糖摄人，标准的静脉输注胰岛素的配备，便于床旁调整的剂量规格，频繁的血糖监测，鼻饲营养中断后补充葡萄糖的准备，迅速处理低血糖的程序化的葡萄糖用量 数项队列研究证实血糖波动与危重症患者的病死率独立相关。但还没有关于血糖波动的数学上定义的一致标准 看看权威指南怎么说？ 微量泵持续泵入普通胰岛素 基础治疗：生理盐水50ml+胰岛素50u，其含量为1u/ml，使用微量泵泵入，泵入速率1ml/h即1u/h 调整方法：每日监测实验室血糖以及床边纸片法血糖测定，明确血糖增高，适当调整血糖 肠外营养：补充胰岛素按常规剂量（1:4-6），再根据患者血糖水平调整比例 * 血糖控制 要求在12-24小时内使血糖达到控制目标 血糖测定连续3次以上达控制目标，测定频率可改为4小时一次 起始剂量4-6u/小时 如果2小时血糖不能满意下降，提示患者对胰岛素敏感性下降，胰岛素剂量适宜加倍 若血糖下降速度过快，则根据情况减少胰岛素的泵入 初始血糖值大于30mmol/L，先皮下注射5u，再静脉泵入 * 应用肠内