病毒性肝炎的诊治-培训课件.pptVIP

核苷酸类似物治疗要点 首先要掌握各种药物的特点 拉米夫定 ：病毒抑制快速，但容易产生耐药 阿德福韦酯 ：病毒抑制较慢，肾毒性，能作为其它三种药物耐药后替代药物 恩替卡韦 ：病毒抑制快速，耐药率较低，价格高，推荐为一线用药 替比夫定：病毒抑制快速，线粒体毒性明显，妊娠B类药物 关于特殊人群的治疗建议 2008版指南新增加了对育龄女性患者的治疗推荐意见: 对尚未妊娠者优先选用IFN类治疗,但不鼓励IFN治疗期间妊娠。 接受口服抗病毒药物治疗的妇女如已妊娠,则可以继续应用妊娠B类药物治疗。目前FDA唯一批准的妊娠B类CHB治疗药物为替比夫定。 对拟接受免疫抑制治疗或化疗——需要及时接受抗病毒治疗。 HBsAg阳性患者,建议开始治疗前预防性给予核苷类似物,直至免疫抑制治疗或化疗停止后至少12周 慢性肝炎病人：给予核苷类似物，疗程同前 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 治疗指征为HBV DNA阳性，ALT正常或升高 对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 HBV DNA阴性，ALT正常或升高 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 治疗指征为HBV DNA阳性，ALT正常或升高 可用干扰素或核苷类似物 HBV DNA阴性，ALT正常或升高 肝移植患者 对于拟接受肝移植手术的HBV感染相关疾病患者，应于肝移植术前1~3个月开始服用拉米夫定，每日 100 mg口服，术中无肝期加用HBIG，术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG (第1周每日800 IU，以后每周800 IU)，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔 关于对核苷(酸)类似物耐药的处理 1. 拉米夫定治疗过程如出现耐药M204V和（或） L180M,可加用阿德福韦酯,也可以换用恩替卡韦(1 mg/d)治疗 2. 从未应用过拉米夫定治疗的患者如对阿德福韦酯耐药N236T和（或）181T,则加用或换用拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦治疗 3. 对替比夫定耐药M204I或恩替卡韦耐药S202I和（或）184G的患者可加用阿德福韦酯 4. 对核苷(酸)类似物耐药者,IFN是一种治疗选择。 病毒性肝炎的中医诊断 病毒性肝炎涉及中医“胁痛”“黄疸”“鼓胀”等范畴。由于涉及病症范围广，我国中医肝病界在1990年达成共识，制定了统一的临床分型。 肝胆湿热型、肝郁脾虚型、血瘀阻络、脾肾阳虚、肝肾阴虚 针对乙肝携带者认识的深入，近年来由学者提出中医“治未病”理念，增加“正虚邪恋型”。 病毒性肝炎的中医治疗 根据临床分型进行辨证论治，分别予以清热利胆、疏肝健脾、活血通络、健脾温肾、滋补肝肾之法。 对于“正虚邪恋型”，治疗上主要是扶正祛邪，有“健脾气”、“补肾阳”两大观点。 病毒性肝炎的中医治疗 辨病加辨证治疗 针对本病发病机制涉及的病毒因素和机体免疫因素，临床辨病多从抗病毒和调节免疫两方面进行辨病用药。 例如： 抗病毒药物：清热解毒药物（板蓝根、大青叶、贯众、苦参、茵陈、白花蛇舌草等） 调节免疫：黄芪、巴戟天、仙灵脾、五味子、女贞子等） 辨病与辨证因相辅相成，但需避免机械性的照搬照用。 病毒性肝炎不同阶段的治疗要点 黄疸的治疗： 传统中医主要集中在“清热利湿”和“温化寒湿”两方面，对于晚期重型肝炎提倡从血论治——治黄重治血，血行黄自却 鼓胀的治疗： 鼓胀即肝硬化晚期失代偿，为难治之症，重点在于利水重在温化，祛邪基于扶正 病毒性肝炎不同阶段的治疗要点 乙肝正虚邪恋证的治疗 重在扶正，不忘祛邪，有些人在治疗期间，机体免疫功能激活出现，肝功能异常，此时从西医角度是打破了免疫耐受，进入病毒激活状态，可以接受抗病毒治疗 治 疗 急性黄疸性肝炎：以茵陈蒿汤加减：茵陈15g 生山栀子10g 炒黄柏5g 大黄3g 龙胆草5g 鸡骨草30g 赤芍10g 桃仁6g 川楝子10g 木香6g ALT 升高者：加垂盆草 山豆根 当降至正常值时，防复发加丹参、毛冬青 抗肝纤维化：以桃红、 红花、 丹参 、参三七 百合 山慈茹 柴胡 鳖甲 庹虫等 改善蛋白代谢药物：以益气养血滋阴为主，人参、黄芪、当归、灵芝、冬虫夏草等，及当归丸、乌鸡白凤丸、河车大造丸等 护 肝 冶 疗 （1）维生素类药物：维生素C 及B族维生素类药物，维生素E有抗氧化、抗肝坏死作用。 （2）促进能量代谢的药物：如ATP CQ-A 肌苷 （3）提高血清白蛋白、改善氨基酸代谢的药物，复方支链氨基酸注射液 （4）促进肝细胞修复和再生的