肝功能衰竭的现代处理-培训课件.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 肝功能衰竭的处理  现状和思考 上海交通大学医学院附属瑞金医院 感染科 谢 青 肝功能衰竭 肝功能衰竭 肝细胞大量坏死 一组临床综合征 黄疸 凝血障碍 腹水 肝性脑病 其他并发症 有效肝细胞数量减少 肝功能衰竭的现代处理 二种情况: 既往无肝病病史，由于肝细胞大量 坏死最终导致肝功能衰竭（ALF， SALF） 慢性肝病基础上受到各种诱因导致 肝功能衰竭，最终引发多器官衰竭 （AOCLF，CLF） 关键 肝衰竭的早期诊治 预防、识别和早处理并发症 避免多器官衰竭 提高生存率 肝功能衰竭 肝衰竭处理面临的现状 诊断标准与国际上有差距 诊断缺乏统一标准 国内大多单位诊断命名仍以“重型肝炎”为主 引起肝衰竭的病因、疾病分型各国不一 有些治疗措施缺乏足够的循证医学证据 除了凝血酶原时间(活动度)缺乏特异的重症化预警指标 难以把握肝移植的时机 10 20 30 40 50 46 14 12 7.7 5.9 4.6 2.6 1.4 0.9 0.8 4.8 病例数(%) 扑热息痛 不明原因 药物反应 HBV 自身免疫性疾病 缺血性 HAV 肝豆状核变性 BCS 孕妇 其他 病 因 1998年-2008年来自23个美国医学中心的1400多例患者 在欧美国家以药物性占多数，而中国以HBV 感染为主， 但药物引起的肝衰竭不应忽视！ 任何引起肝功能异常的因素都可 成为肝衰竭的病因 我国肝功能衰竭病因学特点 乙型肝炎最多见、慢性肝病基础上合并肝炎病毒感染、多种病毒叠加感染（HBV+HAV、HBV+HEV、HBV+CMV） 药物因素应引起高度重视：抗痨药、解热镇痛药、中药（治疗皮肤病药、骨关节药、增生疾病药、减肥药等） 感染：严重细菌和真菌感染导致败血症和脓毒血症 肿瘤化疗或接受免疫抑制药物后乙肝病毒再激活 随着认知和诊断技术的提高，自身免疫性肝炎检出率逐渐提高 年轻人：肝豆状核变性等代谢性疾病 各种手术后并发症 淋巴瘤接受化疗尤其是美罗华 胆道感染,腹腔感染!!! 2006-2008年瑞金医院收治的252例肝功能衰竭患者分析 乙肝病毒感染（包括重叠感染）引起的肝功能衰竭占88.9% 33% 年龄分布 平均46岁 86% 肝衰竭的处理 引起肝衰竭的病因多种，一旦发生，后续反应众多，互为因 果，形成恶性循坏，尤其出现并发症者救治难度高，因此， 对肝衰竭的治疗应强调阵地前移，预防肝衰竭的发生以及并 发症的发生。 由于肝衰竭是一组临床综合征，应强调综合治疗为基础的多 元化处理。 内科 综合 治疗 人工 肝脏 治疗 肝移 植 （补救治疗） 肝衰竭治疗 在肝功能衰竭处理中需要注意的若干问题 药物性肝衰竭 应引起高度重视，有时候来势非常凶猛，可以在短时间内发生暴发性肝衰竭，出现肝性脑病、肝肾综合征等并发症。 即使做肝移植,预后也不非常乐观,往往伴有肾衰竭 有无特效解毒药？N-乙酰半胱氨酸（NAC） 血液净化治疗是否有效？ 一、有关病因治疗的问题 乙肝病毒相关的肝衰竭 特殊人群、受人关注、热点和难点问题 抗病毒治疗仍存在不同观点甚至争论： 终末期肝病抗HBV究竟能起多大效能？？ 即使病毒检测不出，但仍死于各种并发症 急性/亚急性肝衰竭的治疗数据非常有限 现有资料大多涉及慢乙肝后肝硬化失代偿/慢加急性肝衰竭 对这一人群抗病毒治疗的管理大多套用“慢乙肝” 治疗人群 治疗时机 治疗方案 治疗疗程 ？？？？ 治疗人群 治疗时机 治疗方案 治疗疗程 应在常规综合治疗的基础上早期使用抗病毒治疗，如病情发展迅速或继续加重，应及时行人工肝治疗，仍不能控制，应及时作肝移植。 指征：检出病毒，立即治疗； 药物：核苷（酸）类，有效安全； 目标：挽救治疗，防止恶化； 疗程：长期治疗，甚至终生； 策略：强效、联合，预防耐药； 结局：减少移植，延长生命； HBV相关肝衰竭抗病毒治疗的共识和原则 关于急性/亚急性HBV肝衰竭的抗病毒治疗 对于此类病人是否需要抗病毒治疗存在不同意见。有人认为此类病人存在对HBV免疫亢进，可自然清除病毒，加用抗病毒治疗并不增强疗效。但多数人认为HBV是发病的始动因素，过度免疫反应可引起强烈的免疫损伤。早期应用可抑制病毒复制，减轻免疫反应和损伤，改善肝细胞凋亡和坏死。 抗病毒药物的选择:LAM, ETV，LDT, 疗程:直至HBsAg清除，OLTx者则不定 Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2