肝硬化腹水处理指南-培训课件.pptVIP

5、自发性细菌性腹膜炎 怀疑腹水感染在药敏出来前应选用相对广谱的抗生素治疗 头孢噻肟钠或其他第三代头孢菌素示治疗疑诊SBP的首选药物，可覆盖95%的菌群 药敏出来后调整使用窄谱抗生素治疗 多重耐药感染的危险因素包括院内感染、长期预防性使用抗菌药物、最近使用β-内酰胺类抗生素、最近发生过多重耐药感染等 不到5%的腹水感染是继发性细菌性腹膜炎，应注意鉴别 推荐意见 26、有腹水的住院患者应行腹腔穿刺检查腹水，有腹水感染的症状、体征和实验室检查异常的患者应重复进行腹腔穿刺检查（不论住院与否） 27、腹水PMN ≥250个/mm3社区获得的、无β-内酰胺类抗菌药物暴露的患者应接受经验性抗感染治疗，如第三代头孢菌素，首选头孢噻肟钠2g/8h 28、腹水PMN ≥250个/mm3院内获得的、最近有β-内酰胺类抗菌药物暴露的患者，应接受基于当地肝硬化患者药敏测试结果的经验性抗生素治疗 29、住院患者既往无喹诺酮类药物使用史，无呕吐、休克、Ⅱ级或以上的肝性脑病或血肌酐3mg/dl，可考虑口服氧氟沙星（400mg，每日2次）来替代静脉用头孢噻肟钠 推荐意见 30、腹水PMN250个/mm3,但有感染的症状或体征（体温37.8℃、腹痛、腹部压痛）的患者在等待培养结果同时亦要接受经验性抗感染治疗，如静脉用头孢噻肟钠2g/8h 31、若肝硬化患者腹水PMN ≥ 250个/mm3且高度怀疑继发性腹膜炎时，还要查腹水总蛋白、LDH、糖和革兰氏染色、癌胚抗原、碱性磷酸酶的检测，并行CT检测，以鉴别SBP和继发性腹膜炎 32、若腹水PMN ≥ 250个/mm3是发生在院内和（或）最近有β-内酰胺类抗菌药物暴露和（或）培养出非典型细菌或临床治疗应答不理想的患者，应在治疗48小时后进行再次腹腔穿刺，再次进行PMN计数和腹水培养 推荐意见 33、腹水PMN ≥ 250个/mm3并临床怀疑SBP的患者，若血肌酐1mg/dl、血尿素氮30mg/dl或总胆红素4mg/dl，可在检查后6小时内应用白蛋白1.5g/kg,并在第3天给予白蛋白1.0g/kg 6、SBP的预防 SBP 一年的复发率为69% 高危因素：腹水蛋白浓度1g/dl、静脉曲张破裂出血、既往有SBP史 口服诺氟沙星400mg，每日2次，连续7天，或静脉用头孢曲松1g/d，连续7天，均有助于预防静脉曲张破裂出血患者发生SBP 间歇应用抗菌药可导致菌群的耐药 选择性肠道去污药物可导致感染菌株的改变（G+成为优势菌株），但在高危患者使用有很好的成本效益比 目前不建议胃肠外抗生素预防肝硬化相关的感染 6、SBP的预防 预防用药----腹水合并上消化道出血、腹水总蛋白15g、曾经发生SBP患者 预防用药要求抗菌谱窄，主要针对G-菌，不影响厌氧菌，肠道吸收差，口服 治疗用药----广谱、静脉 推荐意见： 34、肝硬化胃肠道出血患者应予静脉头孢曲松或每日2次的诺氟沙星以预防细菌感染。当患者出血时可肠外给药，能进食后改为口服，总疗程7天 35、经历1次SBP发作的患者应接受每日诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑）长期预防性治疗 36、对肝硬化腹水患者，如腹水蛋白1.5g/dl，并且有肾功能损害（血肌酐1.2mg/dl、血尿素氮25mg/dl，血钠130mmol/L)或肝衰竭（Child-Pugh9分和血清胆红素3mg/dl），应长期应用诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑） 37、间歇给予抗生素预防细菌感染易致细菌耐药，因此，若需要用抗菌药预防细菌感染，应每日给药 7、肝肾综合症（HRS） 主要诊断标准： 1、肝硬化伴有腹水 2、血清肌酐升高超过1.5mg/dl 3、停用利尿剂和用白蛋白扩容（每日1g/kg，最大100g/d），2天以上，血清肌酐没有改善 4、排除休克 5、近期或目前未使用损害肾功能的药物 6、没有肾实质疾病 Ⅰ型HRS：肾功能进行性下降，在2周内血清肌酐升高超过2.5mg/dl，或24小时肌酐清除率降低50% Ⅱ型HRS 推荐意见 38、尿生物标记物如中性粒细胞明胶酶相关的脂质运载蛋白有助于对肝硬化患者氮质血症性质的鉴别诊断 39、治疗Ⅰ型HRS可考虑用白蛋白联合血管活性药物如奥曲肽和米多君 40、当患者在重症监护室时，也可考虑用白蛋白联合去甲肾上腺素治疗Ⅰ型HRS 41、肝硬化、腹水合并Ⅰ型HRS或Ⅱ型HRS应该尽快进行肝移植 8、注意事项 肝硬化腹水患者脐疝、肝性胸水、蜂窝织炎 脐疝发生率20% 肝性胸水发生率5%（TIPS是最常用的二线治疗） 蜂窝织炎的高位因素：皮肤创伤/穿刺、肥胖、无家可归、水肿 推荐意见 42、应该谨慎权衡肝硬化腹水患者脐疝修复的利弊。可在肝移植期间或之后选择性修复脐疝 43、肝硬化患者如果实施脐疝修补术，最好是在药物控制腹水之后，患者的总体状况达到最佳状态进行，可采用