杭州市基本医疗保障办法》定点医院-培训课件.pptVIP

* 家庭病床管理办法（3） 家床的费用结算和管理 （一）医保家庭病床每一建床周期一般不超过90天，确需继续建床治疗的，须重新办理登记手续，但每一自然结算年度累计不超过180天。 （二）建床期间发生的符合基本医疗保险开支范围的医疗费，按一次住院结算，由住院统筹基金与个人共同分担，并不设起付标准，该类病人年度内最高限额包括家庭病床医疗费、规定病种门诊医疗费和住院医疗费。 （三）建床机构为患者提供基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录范围外药品、医疗服务项目时，应当事前征求患者或其家属意见并签字后方可使用，否则患者有权拒付该项费用。 （四）建床期间，医患双方应严格执行杭州市基本医疗保险的有关政策。建床机构应按规定为患者建立完整的病历档案，记录巡诊、检查、治疗等情况，建床结束应及时书写撤床小结。 （五）参保人员在建床期间，因建床机构条件限制，无法提供有关检查、治疗和药品的，可由建床机构转至相应的定点医疗机构进行检查治疗，其费用由建床机构报销并记入家庭病床费用。 （六）参保人员在建床治疗期间，如病情需要进行住院治疗的应予转诊，并终止其医保家庭病床建床并记录撤床小结。住院治疗结束后，需重新进行家庭病床治疗的，应按规定重新办理登记手续。 * 第三部分 监督管理 * 基本原则 杭州市劳动保障行政部门主管全市的基本医疗保障工作。各统筹地区劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保障工作，各级医保（社保）经办机构负责日常管理工作。 经济、卫生、民政、财政、税务、物价、食品药品监督、教育、工商、审计、人事、公安、人口计生等部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。 建立健全由政府部门、参保人员、社会团体、新闻单位、医疗和药品服务机构等方面代表参加的医疗保障社会监督组织，加强对医保管理、服务、运行的监督。 * 基本医疗保险定点管理（1） 经卫生行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构；经食品药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药品零售药店，均可向本统筹地区劳动保障行政部门申请定点资格，经劳动保障行政部门审核确定后，向社会公布。 劳动保障行政部门应当根据卫生资源配置和参保人员分布等实际情况，制定医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的设置规划，优先选择社区卫生服务机构。 * 医保经办机构应当与定点医疗机构和定点零售药店签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。 劳动保障行政部门会同有关部门，根据定点医疗机构和定点零售药店的执业范围、医疗保险管理和定点服务情况等，建立动态信用等级管理制度和医保协议医生制度。 劳动保障行政部门应当加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，并将有关情况向社会公布。 基本医疗保险定点管理（2） * 定点医疗机构服务协议解读 基础管理（组织机构、规章制度、标牌资料、处方管理、政策宣传） 服务管理（证卡管理、价格管理、夜间售药） 用药管理（药品匹配、备药率、配药服务、药品质量） 诊疗服务管理（特殊检查、治疗和用药的管理，入、出院的管理，ICU、CCU、层流病房管理） 信息管理（系统建设、软件改造、信息上传、联网情况） 费用给付 违反协议的处理 * 第四部分 定点医疗机构检查考核办法 * 定点医疗机构检查考核办法（1） 考核方法 定期 不定期 考核内容 基本医疗保险基础管理、服务管理、用药管理、医疗服务项目管理、计算机信息管理。 日常稽查、投诉、费用审核情况。 考核组织 市劳动保障部门牵头，组织市卫生、食品药品监督、物价、财政以及医保经办机构参与。 市医保经办机构、市卫生监督所、市物价监督检查分局、市食品药品监察支队、义务监督员。 考核时间 每年一次，以上年7月1日至当年6月30日为一个考核年度。原则上在第三季度进行。 随时进行。 考核评分 80分 120分 * 定点医疗机构检查考核办法（2） 年度考核等级分为优秀、合格、不合格，其中优秀单位占检查总数的6%左右。 检查考核年度内，因医疗服务、药品管理、价格标准等方面问题被市劳动保障、卫生、食品药品监督、物价等部门通报批评累计3次或行政处罚2次以上，或年度检查考核成绩低于120分的，为不合格单位。 当年检查考核不合格的定点医疗机构，次年度仍作为被定期检查单位；连续两次检查考核等级不合格，或发生串换生活用品、保健滋补品和其他物品，或套取现金等特别严重情况的，由劳动保障部门按规定取消其定点医疗机构的资格。被取消定点资格的医疗机构在一年内不得重新申请定点。 * 定点医疗机构检查考核标准解读（1） 项目 考核内容 分值 考核办法 扣分标准 基础管理14分 基本医疗保险管理组织是否健全，分工是否明确，职责是否落实，是否有专人负责。 2 听取介绍，查阅资料，人员访谈。