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医疗广成品样件
申请受理号______________
医 疗 广 告 成 品 样 件
提交日期：2013年12月16日
医疗机构情况
第一名称
南陵鼓楼医院
地址
南陵县春谷北路68号
机构类别
综合医院
执业许可证登记号
PDY10034534022313A1001
法定代表人（主要负责人）
陈建添
联系电话
0553-6529999
拟发布媒体种类
□影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外
□印刷品 □网络 □其他-----------
广告成品样件粘贴处：
南陵鼓楼医院，医院设有床位30张，设有10个主要临床科室以，如预防保健科、内科、外科、妇科、耳鼻喉科、急诊医学科、康复医学科、医学检验科、医学影像科、中医科等。地址：南陵县春谷北路68号 电话：6529999
（医疗机构盖章） （审查机关盖章）
注:1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件：
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交文本书一式三份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
2013年12月16日
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