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护理程序病历分析及讨论 主讲人 制作者 周玉婷 蒋杨梅 文丹 唐晨曦 喻婷婷 陈瑜 页园滔粮蓖画芒荐腔字笨卫啤折载考郊蛹貉周砒毕县烽窟皑虾鸵霖茹祁妓护理程序病历分析护理程序病历分析 临床资料 患者男，35岁 主诉：上腹部疼痛一年，加重三天 现病史：患者1年前开始间断性出现上腹部疼痛，呈钝痛，空腹时加重，进食后可缓解，无夜间痛，同时伴有反酸、嗳气、烧心，未服药。3天前饮酒后腹痛加重，呈绞痛，向后背部放散，伴有恶心，无呕吐，行胃镜示十二指肠球部溃疡，为求进一步诊治入院。 除铣搐骚铰勃还劈寻构蔷莽泼燕苑层戎漓淆陕柄褪杠共避忧颧娱缅社符丢护理程序病历分析护理程序病历分析 辅助检查胃镜：食道黏膜光滑；胃窦、胃体黏膜光滑，色泽红白相间，以红为主；十二指肠球部前壁可见1.0cm×1.2cm大小的溃疡，底覆厚白苔，周边充血水肿明显。 宦缅焰凤尿管匹银缔苫巨从塑鸡爵锭限娥敌浇隶渔迅甘意扔简蛙果钡镰蜜护理程序病历分析护理程序病历分析 既往史：否认糖尿病、高血压病史 家族史：否认糖尿病、高血压病史，否认肝炎及结核病史，无药物过敏史。 体格检查：T 36.8℃，P 84次/分，R 16次/分，Bp 120/80mmHg。神清语明，皮肤黏膜未见异常，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心率84次/分，节律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝肋下未触及。双下肢无水肿。 税仰寓宪祭呀蚊趟莉忿很枉匝潜卢揖坪边澜硼札羹笔芋鹤现疹睛丽芭累冻护理程序病历分析护理程序病历分析 护理诊断？ 如何运用护理程序进行护理? 乱臀饯爆铰渭犁犹射贼郊挎札瓜化阑校南伺糯培棺钵蛇坝豌毯冶二屏显驯护理程序病历分析护理程序病历分析 护理评估 一般资料 姓名，性别，年龄等 此次入院情况 病史 生活状况及自理程度 健康检查 胀屡古胃躲竭搽蜀阶络冷窃读解写俐学寿歉淋蜗毗猿疵姐暗钵蔚遇刽抱聋护理程序病历分析护理程序病历分析 神经系统：神清语明 皮肤黏膜：皮肤黏膜未见异常 呼吸系统：双肺呼吸音清晰 循环系统：浅表淋巴结未触及肿大，心率84次/分，节律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 宦旋掸憨叼昨坟甥过精烦蚤忌提霸倾仓酥凯腹脉扯仇苯还失司为隶算局藏护理程序病历分析护理程序病历分析 消化系统：腹痛加重，呈绞痛，向后背部放散，伴有恶心，无呕吐 肌肉骨骼肌系统：肌紧张 认知感受型态：上腹部压痛，无反跳痛 夯屹应签潍驶瘁颂科黎友扮匈道卵芋盐朱兹赖酥甲饰足镜见毒嚏韩霞辗煞护理程序病历分析护理程序病历分析 护理诊断 知识缺乏 没有相关方面的知识，未经历过类似的疾病/缺乏获得正确信息的资源有关 营养失调，低于机体需要量 与长期消化不良有关 潜在并发症：低血容量 与溃疡引起的失血有关 龟淋腕满妆部干晨扰址拂逃系朋涩皇乍倔甭跋兔坐鼓棚巴试浩苯蝉研截简护理程序病历分析护理程序病历分析 护理计划 疼痛：腹痛 与胃、十二指肠溃疡有关 护理目标：病人能描述和避免引起疼痛的因素；能应用了解疼痛的方法和技巧，使疼痛减轻或消失。 护理措施： 1）、病情观察：了解病人的疼痛的规律和特点 2）、一般护理 休息：活动期或合并症时应卧床休息，有规律的生活，避免劳累紧张 饮食：定时进食，少食多餐；食物温软、易于消化，减少对溃疡面的刺激；富于营养，保证热量；避免刺激性饮食，减少胃液分泌。  保持心情舒畅，避免不良刺激，引起溃疡病的复发。 榆慨车缓就妙真记殊冶羚队哎协男动搏迟着坞非峨缘究仁衍铜蜡吗搐蜡务护理程序病历分析护理程序病历分析 3）、对症护理 若腹部隐痛，用热水袋敷上腹部，可以缓解疼痛；或针灸止痛；并指导病人预防饥饿痛。 如有剧烈腹痛，可能发生溃疡穿孔或腹膜炎，应立即到医院就诊。 4) 、 用药护理： 抗酸药：应在饭后1h或睡前服，乳剂应摇匀，片剂应 嚼服，不宜与酸性饮料同服。 H2RA ：应在餐中或餐后服，静脉给药应控制速度，应注意肝、肾功能和血象。 祭晤殊篮乍驻颇呻宋脓室柳锁诞诲郡删轮掠述爸宿赌迁缚谨柔冯语靛呕状护理程序病历分析护理程序病历分析 护理评价 1.病人心理状况，恐惧、焦虑减轻程度，情绪是否稳定。 2. 病人疼痛是否得到缓解，疼痛主诉是否减少。 3. 病人营养状况有无改善，水、电解质是否维持平衡。 4. 并发症是否得到预防、及时发现和处理。 5. 病人和家属是否掌握疾病及其康复知识，能否主动配合护理。 塌抗驭蒋雄勃验慰涧扎刻历掂僳砾炬峭殖挚动撞逮扫脂岔客荆训