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应对甲流重症-危重症病例—呼吸机临床应用策略 黑龙江省农垦总医院 心血管病科 于 军 内容提要 背景资料 呼吸机原理、类型 适应症、禁忌症 使用中的管理（参数、模式、监测） 脱机策略 合并症的防治 卫生部办公厅关于进一步做好甲型H1N1流感有关诊疗工作的通知 卫发明电〔2009〕227号 2009-10-23 关于甲型H1N1流感病例诊断 关于甲型H1N1流感死亡病例判定 组织开展医务人员甲型H1N1流感诊疗技术培训 重点加强甲型H1N1流感重症与危重病例早期识别和医疗救治 做好甲型H1N1流感重症与危重病例医疗救治技术准备工作 组建由多学科人员组成的重症与危重病例医疗救治团队，对重症与危重病例采取综合治疗措施 对医务人员进行甲流救治知识和专业技能培训 改造或增加重症监护病房设施，储备成人、儿童呼吸机、监护仪等 甲型H1N1流感诊疗方案 （2009年第三版） 重症病例 重症患者的治疗：应送入ICU病房进行救治。对于低氧血症的患者应积极进行氧疗，保证患者血氧分压60mmHg（第1版） 鼻导管、面罩、机械通气（同时加强呼吸道管理）；出现多脏器功能衰竭时，应当采取相应的治疗措施（第1版） 合并肺炎和/或低氧血症、呼吸衰竭（第2版） 合并感染中毒性休克（第2版） 合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭（第2版） 重症病例 持续高热＞3天 剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现 影像学检查有肺炎征象 肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高 原有基础疾病明显加重 危重病例 呼吸衰竭 感染中毒性休克 多脏器功能不全 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况 重症肺炎 原发性病毒性或继发性细菌性肺炎早期是病毒性肺炎，几天后是病毒性+细菌性的混合型肺炎，或只是细菌性（继发性肺炎） 预测大流行流感的严重度年轻，氧饱和度下降，呼吸速率25，合并腹泻，或低血压 LDH, CPK, 肌酐, CRP, 降钙素原升高 肺炎严重度评估肺炎严重度指数(PSI); CURB65 Rello, J., et al., Crit Care, 2009. 13(5): p. R148. Rothberg, M.B., et al. Am J Med, 2008. 121(4): p. 258-64. Fine, M.J., et al., N Engl J Med, 1997. 336(4): p. 243-50. 重症肺炎到ARDS 进展到ARDS包括多小叶肺泡不透明影 2-5天典型的流感后，是快速进行性发展进展的呼吸困难和低氧血症 排痰性咳嗽: 稀薄，血性，少量细胞 低氧血症进展到呼吸 衰竭，气管插管，机 械通气，经常仅在住 院1天后出现 ALI诊断标准 急性起病 胸部X线片示双肺浸润阴影 存在诱发ARDS的危险因素 氧合指数PaO2/FiO2≤300mmHg，无论PaO2是否正常或无论是否应用PEEP PCWP＜18mmHg 或无心源性肺水肿的临床证据 ARDS诊断标准 除规定PaO2/FiO2≤200mmHg外，其余指标与ALI相同 有诱发ARDS的原发病因 先兆期ARDS的诊断-具备5项中3项 呼吸频率20～25次／分 胸片正常 FiO20.21\PaO2≤70mmHg、＞60mmHg PaO2/FiO2≥300mmHg PA-aO2（FiO20.21）25～50mmHg 早期ARDS的诊断-具备6项中3项 呼吸频率＞28次／分 胸片示肺泡无实变或实变≤1/2肺野 FiO20.21、PaO2 ＜ 60mmHg、＞50mmHg PaCO2＜35mmHg PaO2/FiO2≤300mmHg），＞200mmHg FiO21.0、PA-aO2＞100mmHg、 ＜200mmHg 晚期ARDS的诊断-具备6项中3项 呼吸窘迫，频率＞28次／分 胸片示肺泡实变≥1/2肺野 FiO20.21、PaO2≤50mmHg PaCO2＞45mmHg PaO2/FiO2≤200mmHg FiO21.0PA-aO2＞200mmHg 一般治疗 抗病毒治疗 神经氨酸酶抑制剂敏感 奥司他韦oseltamivir 扎那米韦zanamivir 其他治疗 治疗—支持疗法 重症原发性流感肺炎需要通气支持 通过通气保护降低死亡率 潮气量≤ 6 ml/kg 预测体重 平台气道压力目标≤ 30 cm 水柱 维持足够的液体平衡早期炎症，补充血容量 后期，保守性液体管理 重症，难治性: ECMO 支持和针对ARF的持续肾脏