低保患者申请资料核对表-副件.PDFVIP

低保患者申请资料核对表 序 完成请打 号 材料名称 “√” 照片（3张） 1 ——1寸照片3张（不包含贴在经济评估表上的1张） 项目知情同意书（1份） 2 ——患者本人签字 身份证复印件（1份） 3 ——正反面复印在同一页纸 户口本复印件（1份） 4 ——患者本人户口本首页和本人页复印件 5 低保证明（1份） ——民政部门盖章 6 低保证复印件（1份） ——民政部门盖章 低保金领取记录 7 ——近一年12个月低保金领取记录复印件（民政部门盖章） 医学条件确认表 8 ——项目医生签字盖项目专用章 购药发票 9 第1盒大包装（或4盒小包装）的购药发票（发票日期在2016年1月1日之后） 心电图复印件1份 10 报告日期需在提交申请3个月内 注：仅供首次援助申请使用 后续援助申请 序 材料名称 完成请打 号 “√” 医学信息随访表 1 ——项目医生签字盖项目专用章 慈善药品领取记录 2 ——上一轮领取的慈善药品记录（患者联） 项目援助热线：4000-822-072 周一至周五 9:00-17:30 邮政信箱：上海邮政011-032信箱