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系统综述与meta分析 中国医学科学院/北京协和医学院 王 波 wangbo.epi@ 循证医学的发展 循证医学：使用当前最佳的证据，结合医生经验和患者价值观制定个体病人的医学决策（David Sackett，1996） 循证临床指南 主流趋势与共识 连接科学研究与临床实践的桥梁 更具科学性和权威性 过去十多年里临床领域最实质性的改变 Medical Research Library of Brooklyn /ebm/2100.htm 系统综述的优点 概念 针对一项具体的临床问题，系统、全面地收集所有已发表和未发表的临床研究，在质量评价的基础上，对这些研究的结果进行定量或定性综合的方法。 系统综述/系统评价 systematic review 系统综述的主要步骤 形成综述问题 PICO Participants Intervention Control 安慰剂/空白对照/标准治疗 Outcome 纳入/排除标准 Criteria 研究设计的类型：随机对照试验 研究对象的类型 干预的类型：对照 NaFeEDTA 结局的类型：有害效应结局、替代结局 终点结局 vs. 替代结局 随访时间 样本量 成本 可靠性 常见的替代结局 无效的替代结局 NIH和FDA接受的替代结局 LDL、总胆固醇浓度和血压作为心血管疾病的替代结局 骨矿物质密度可以作为骨质疏松的替代结局 腺瘤状结肠息肉可以作为结肠癌的替代结局 系统综述的主要步骤 检索相关研究 检索渠道 Databases: Pubmed, Embase, Cochrane Library Hand search: Journals, Books, Conference proceedings Experts References and Citations 检索策略 系统综述的主要步骤 纳入合格研究 纳入过程 2名综述者独立完成 题目和摘要，全文 全文获取 Pubmed Google, journal websites Library Authors 系统综述的主要步骤 提取有关数据 提取过程 2名综述者独立完成 数据提取表格 缺失数据 提取内容 文献特征：题目、期刊、作者、发表时间 研究特征：PICO 方法学特征：研究设计、偏倚控制措施 研究结果 连续数据 干预组：研究对象例数N，均数mean，标准差SD 对照组：研究对象例数N，均数mean，标准差SD 分类数据 干预组发生结局事件的例数n，总例数N 对照组发生结局事件的例数n，总例数N 系统综述的主要步骤 评价研究质量 评价过程 2名综述者独立完成 评价工具：量表、清单 高偏倚危险的研究 评价工具 随机对照试验：SIGN, Cochrane, GATE 病例对照研究/队列研究：NOS 系统综述的主要步骤 合并研究结果 来源 临床异质性：PICO 方法学异质性：研究设计、研究质量 统计学异质性 异质性检验 检查各个独立研究的结果是否一致 研究数量少时把握度较低 P界值0.10 假定： 所有研究估计的是同一个干预效应； 研究结果之间的差异完全来源于机会，即没有统 计学异质性。 例如： 估计同一个人的身高 假定： 所有研究估计的不同的、但服从某个对称分布的 多个干预效应。对称分布的中心反映了这些效应 的平均值。 研究结果之间的差异不仅来源于机会，也来源于 干预效应的不同。 例如： 估计不同人的身高 连续数据 原始研究：MD（mean difference） Meta分析： WMD 加权均差 SMD 标准化均差（不同的测量单位） 分类数据 原始研究：RR（相对危险度）, OR（比值比） Meta分析：RR, OR 敏感性分析 检查结果的稳定性 研究质量的高低 英文与非英文文献 无法判断个别研究是否应纳入 对分析错误研究的调整分析 进行标准差估算的研究 异质性来源的调查 意义 有助于发现问题，为新的研究提供线索 可能具有重要的临床意义 本质 交互作用 效应修正 方法 亚组分析 Meta回归 亚组分析实例 系统综述与meta分析的关系 两者并不等同 meta分析是系统综述中定量合并的统计方法 系统综述中不一定包含meta分析 Meta分析不一定出现在系统综述中 几个研究可以做meta分析？ 系统综述的主要步骤 进行证据整合 GRADE证据分级系统 系统综述 Cochrane handbook 森林图 forest plot Comparison: ARBs vs placebo Outcome: MI 细妮暖贫垂榷握济堕茂叭赣拧寓