肥城二院创建平安医院自查评分表.docVIP

肥城二院创建平安医院自查评分表 　 一、医院管理（120分） 　 督查指标 分值 督查内容 督查方法 评分标准 扣? 分 1.组织领导（25分） 4 1.建立一个组织：成立了以院长为第一责任人的“四项活动”领导小组和工作专班 查看相关文件 院长不是第一责任人扣2分； 未成立领导小组/工作专班扣2分 医务部 6 2.制定一个方案：制定2011年“四项活动”实施方案，对“四项活动”进行整体安排部署，按方案进行自查 查看相关文件 未制定方案扣2分；方案未落实扣2分；无自查记录扣2分 2 3.召开一次动员会：召开2011年“四项活动”动员大会，从上至下传达“四项活动”精神 查看会议记录 无会议记录扣2分 4 4.开展一次重大活动：领导小组依据“四项活动”工作方案安排，部署一次全单位的重大活动。有开展活动的方案、记录和活动的总体评价、工作总结。 查看方案、记录、总结 无方案扣2分；无记录扣1分； 无总结扣1分 4 5.建立一个整改机制：建立定期进行考核、评估、整改机制。对历年督导检查中存在的问题积极整改，措施有效 查看整改措施 无整改机制扣2分；无整改措施扣2分 5 6.定期总结活动成效，统计分析管理指标，不断提高医疗质量和医疗安全 查看2005-2009年医院管理系列活动总结报告，查看2005-2009年医院管理年活动有关指标统计数据及对比 五年总结缺1年无总结扣0.5分； 五年数据缺1年无统计扣0.5分 2.宣传教育（15分） 3 1.加强医务人员医疗质量和医疗安全的培训 查看培训计划及培训记录，培训率≥95% 无培训计划扣1分； 无培训记录扣1分； 培训率不达标扣扣1分 医务部 ? 2.开展患者宣传教育。采取讲座、义诊、墙报宣传、宣传页、专题报道等多种形式，进行患者宣传教育，且内容贴近医院诊疗范围和就诊人群（至少采用3种宣传形式） 现场查看 未开展患者宣传教育不得分； 宣传形式每少1种扣1分 办公室 3 3.加强社会舆论宣传引导。通过横幅、通讯、宣传栏、电子屏以及报纸、电视、电台、网络等形式对“四项活动”进行宣传 查看院内外宣传情况 未进行院内宣传,无宣传稿件扣3分；未在报纸、电视、电台等媒体进行院外宣传,无宣传稿件扣2分 3.依法执业（35分） 8 1.医院严格按照《医疗机构执业许可证》登记的时限、内容执业，其法人、诊疗科目、床位与登记内容相同 查看《医疗机构执业许可证》正副本与医院实际法人、诊疗科目、床位、执业校验效期相符情况 1项与实际不符扣2分 办公室 ? 4 4.严格执行《医疗广告管理办法》，不发布违规医疗广告 通过当地卫生行政部门调查了解，有无发布虚假医疗广告行为；是否发布无卫生行政部门批准文号的广告 发布虚假医疗广告扣2分；发布无批准文号广告扣 2分 4 2.医疗机构名称及科室命名规范，对外宣传的“中心”需经过卫生行政部门审批 实地查看 未经批准，擅自设立“中心”扣2分；未经批准，更改和加挂机构名称扣2分 5 6.无“承包科室”和“出租科室”现象 实地查看，通过财务资金往来款项了解医院是否有科室承包或与企业合作项目（重点查眼科、美容科、皮肤科、口腔科、肿瘤治疗） 发现出租或转让行为扣3分；有非法性诊疗活动扣2分 8 3.医务人员持证上岗：医师持有《医师资格证书》和《医师执业证书》；护士持有《护士执业证书》；医师、护士在法定时限内办理变更、注销等执业手续；无非法聘用人员 抽查夜间独立值班医师、护士各4名，了解执业注册情况 1人执业注册不符扣1分 财务科 ? 4.开放床位数与配设病房护士数之比不少于1：0.4；重症监护病房不少于1：2.5：CCU不少于1：1.5 查看资料 1项不符扣1分 6 5.每年组织医务人员开展《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律法规的培训 查培训计划、培训记录和考核记录，随机抽查领导小组成员/科主任/护士长/科室负责人/医生/护士各1人（共6人），了解卫生法律、法规的掌握情况 无培训计划扣1分，无培训记录扣1分，无考核记录扣1分，1人回答不完整扣0.5分 医务部 4.医疗服务（25分） 4 1.门（急）诊就诊流程、出入院服务流程公开宣传，且流程合理、便捷、连贯 现场查看 流程未公开扣2分；现场秩序不顺畅扣2分 门诊部 2 2.门诊提供就诊咨询及饮水、轮椅、电话等便民服务；服务环境和设施整洁、干净 现场查看 无咨询服务或便民服务扣1分；环境欠整洁干净扣1分 4 3.门（急）诊挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理。创新便民挂号方式实，提高预约挂号比例。 现场查看 服务窗口布局不合理扣2分；未进行预约挂号扣2分 3 4.医务人员服务态度良好，服务用语规范，无生、冷、硬、顶、推现象 现场查看和访视3名患者 1人不满