肺结核临床治疗.pptVIP

肺结核临床治疗  慨述 由结核杆菌引起的慢性传染病，排菌病人是社会传染源。病理特点是结核结节和干酪样坏死，易形成空洞。临床上多为慢性过程，常有午后低热、疲乏、消瘦、咳嗽、咯血等症状。 发病情况 近20年来,结核病疫情回升,1993年WHO发布全球结核病紧急状态宣言,1998年指出“发动阻止结核病的运动已刻不容缓”.是当前一个突出的公共卫生问题. 原因:1.人口迁移;2.爱滋病的流行;3.疾病谱的改变;4.器官的移植及免疫抑制剂的广泛应用 病因和发病机制 结核菌 分支杆菌属，生长缓慢，涂片染色具抗酸性，对外界抵抗力较强。主要致病分型为人型和牛型。结核菌菌壁为含有高分子量的脂肪酸、脂质、蛋白质、多糖类的复合成分，与其致病力、免疫反应有关。 结核菌的耐药问题 原始耐药及继发耐药，非结核分支杆菌。 感染途径 主要为呼吸道感染，其次为消化道。 MTB耐药机理 生物学适应学说 慢 （结核菌生长速度） 快 人体的反应性 免疫与变态反应，初感 染与再感染（Koch现象） 病理基本病变 渗出、增生、变质。 结核病变的转归 病变可通过吸收、消散、纤维化、硬结、钙 化而愈合。 结核病灶的播散 通过淋巴结、血管可进入血循环向全身播散引起隐性菌血症和全身粟粒性肺结核，肺内结核菌也可沿支气管播散到其他肺叶。 结核菌感染和肺结核的发生与发展 临床表现 一．症状(20%的活动性肺结核病人可以无症状或仅有轻微症状),典型者 全身症状：发热(低热)、疲乏、消瘦、盗汗等。 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 二．体征 取决于病变性质、部位、病变范围、病程长短、病情严重程度的不同而可有不同的体征。 三、特殊表现 (一)变态反应性表现:亦称结核风湿性,多见于青少年女性,临床表现类似风湿热,如多发性关节痛及关节炎伴皮肤损害、低热,但水杨酸制剂治疗无效. (二)无反应性结核病:亦称结核性败血症,是一种严重网状内皮系统结核病. (三)少见实验室表现:可表现为贫血,粒细胞减少或三系减少,类白血病反应,肝功能损害,电解质异常等. 一、 原发型肺结核: ????????????????????? 多发生在上叶底部、中叶或下叶上部,引起淋巴管炎和淋巴结炎，可发生干酪性坏死，多见于儿童及边远山区农村初次进入城市的成人。 二、血行播散性肺结核 多由原发性肺结核发展而来，成人则更多见继发于肺或肺外结核病灶溃破到血管引起;起病急,有全身毒血症状。在人体免疫力较强，小量结核菌分批进入肺部时，则形成亚急性或慢性血行播散性肺结核。 三、继发型肺结核 1 、浸润性肺结核 最常见的成人继发性肺结核。结核球和干酪性肺炎属于此型。最初为炎症浸润，中心有干酪坏死，周围有渗出性周围炎，因机体免疫力和变态反应，细菌数量和毒力不同，所致病变范围、病理改变、病变表现与发展各异。 2 、纤维空洞型肺结核 继发性肺结核的晚期类型。一般不易完全治愈，也是结核病的主要传染源。多为发现过迟或治疗不当。结核菌产生耐药而持续排菌，空洞长期不能闭合，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化。长期反复发展可合并肺气肿、慢性肺源性心脏病等。 四、结核性胸膜炎 五、其他肺外结核 六、菌阴肺外结核 三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核 诊断标准：1.典型的肺结核症状和X线表现；２．抗结核治疗有效；３．临床可排除其他非结核性疾病；４．PPD(5U)强阳性，血清抗结核抗体阳性；５．痰结核菌PCR和探针检查阳性；６．肺外结核证实为结核；７．肺泡灌洗液检出抗酸杆菌；８．支气管或肺部组织病理证实为结核。具备１－６中３条或７－８中任何１条可确诊。 实验室和其他检查 一．结核菌检查 （1）痰直接涂片 (厚涂片法) （2）结核菌培养 :精确可靠,特异性高,且可做药敏试验与菌型鉴定,但费时较长,4-8W （3）PCR 方法 :快速简便,但可出现假阳性或假阴性 （4）Bactec 460TB系统检测，NAP（P-nitro-acetylamino-β-hydroxy propiohenone , NAP）可以抑制结核分支杆菌的生长，因此可以鉴别非结核分支杆菌。 （5）同位素标记的结核杆菌DNA探针 二、影象学检查 （1）胸部X线:荧光透视和摄片、特殊体位 可有如下特点:多发生在肺上叶尖后段,肺下叶背段、后基底段;病变也可局限也可多段侵犯;X线影像呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖纤维和干酪性