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危重患者护理记录 危重患者护理记录 危重患者记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 依据《黑龙江省分级护理质量标准与实施要求（试行）》危重患者护理记录的适用对象是病情危重，需随时观察或监护，以便进行抢救的患者。如：严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤、多器官功能衰竭、休克、昏迷、早产婴儿等，属于特别护理和一级护理的危重患者。 记录要求 根据病情变化随时记录，记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名，至病情稳定。 危重患者护理记录 记录内容 1.应详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等情况。 2.意识、瞳孔的记录需对照准确填写，瞳孔对光反射情况记录在护理记录单栏内。 3.重点记录患者的病情变化、用药反应、主诉、、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况、护理措施及效果，特别是做过敏试验结果。 4.手术前记录患者病情、心理状态、术前准备。 5.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、返回病房时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、饮食、引流、医嘱执行、护理要求等。 危重患者护理记录 记录频率 测量并记录生命体征日渐2小时记录一次，夜间4小时记录一次，病情有特殊变化时随时记录，因抢救患者未能及时记录的应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容。 危重护理记录单填写说明 一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化，需要监护的患者。 二、楣栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识 根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 （二）体温 单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 危重护理记录单填写说明 （三）脉搏 单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸 单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （五）血压 单位为毫米汞柱(mmHg)，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （六）血氧饱和度 根据实际填写数值。 （七）吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 危重护理记录单填写说明 （八）出入量 出入量单位为毫升（ml）。 1. 入量项目包括使用静脉输注的各种药物，口服的各种食物和饮料以及经鼻饲管、肠管输注的营养液等。 2. 出量项目包括尿、便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色性状。 3. 出入量的统计，每日需小结（白班）、总结（24h）各一次。白班于下班前小结出入量，用蓝黑笔填入所画的两道蓝线中。夜班于次日晨7:00总结24小时出入量，用蓝黑笔填入所画的两道红线中。 危重护理记录单填写说明 （九）皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及护理措施 记录护士观察病情的情况以及根据医嘱或者患者病情采取的护理措施。 护理记录书写要求 认真书写、字迹清晰、填写项目齐全，病情描述简明扼要，护理措施得当、重点突出、层次分明、使用医学术语，效果评价应实事求是。特殊检查结果排列正确。 护理记录要求具备 及时性、真实性、科学性、整洁性、完整性。 * *