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创建无烟单位 台 账 资 料 单位 二〇一 年度 目 录 广东省无烟单位申报表 创建工作相关文件（启动仪式、领导小组名单及职责、控烟监督与巡查员设置的相关发文，图文资料） 创建工作实施方案 相关制度（如奖惩制度、控烟巡查制度） 单位人员吸烟情况摸底调查记录表。 年度创建工作计划（包含资金保障） 年度创建工作总结 控烟巡查记录表（包括单位内小卖部、食堂） 控烟考评奖惩记录表 控烟宣传资料（控烟宣传栏图片、拆页、报纸等） 控烟标志及引导标志（位置列表） 控烟宣传教育活动记录表（如无烟日活动、控烟监督员、巡查员和职工的控烟知识培训、讲座、咨询、劝阻等，含图文资料） 室外吸烟区（平面图） 设置戒烟门诊及咨询电话（有记录） 广东省无烟单位申报表 单 位 地址 法 人 电话 控烟负责人 电话 所属类别 1.机关 2.医院 3.学校 4.其他事业单位 5.酒店（宾馆）6.餐厅 7.工厂企业 8.其它单位 在职人数 人 其中吸烟者 人，占 %。 单位控烟工作情况简介（无烟单位标准执行情况） 自评单位（盖章） 年 月 日 主管部门 意 见 （盖章） 年 月 日 区(县) 卫 生计生局 （委）意见 （盖 章） 年 月 日 市卫生计生 局（委） 意见 （盖 章） 年 月 日 备 注 创建相关文件 启动仪式（插入照片） （以单位正式下发文件为准） 控烟工作实施方案 （以单位正式下发文件为准） 控烟相关制度 （考评奖惩制度（包含奖惩标准）、劝阻制度等） 年度控烟工作计划 年度控烟工作总结 （含职工吸烟和戒烟情况） 单位人员吸烟情况摸底调查记录表 单位： 日期： 年 月 日 科室 姓名 性别 年龄 烟龄 健康状况 控烟巡查记录 日 期 地点 检查情况 记录人 控烟奖惩记录表 项目 内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 说明:没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。 健康宣传设施记录表 主办单位 期数 日期 主 题 宣传设施主要内容 宣传设施照片、小样资料粘贴 控烟健康教育活动记录表 活动时间： 活动地点： 活动形式： 活动主题： 组织者： 接受健康教育人员类别： 接受健康教育人数： 健康教育资料发放种类及数量： 活动内容： 活动总结评价： 存档材料请附后 □书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表 □其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）： 填表时间： 　　年 　 月 　日 说明：通知、活动发放、签到、讲义、现场照片等资料照片附后。 禁烟标志、引导标志 （插入含入口处、接待室、会议室、办公室、厕所、电梯、楼梯灯区域内的禁烟标志照片及位置列表） 室外吸烟区 （插入单位吸烟区简易平面图） 广东省无烟单位自评分表 评估标准 分值 自评分 一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本机构发展规划 10 分 （一）本机构有控烟领导小组，职责明确（2 分） 2 （二）各部门有专人负责控烟工作，职责明确（2 分） 2 （三）将控烟工作纳入本机构的工作计划（包括资金保障）（3 分） 3 （四）本机构领导班子成员不吸烟（3 分，有1 位成员吸烟扣1 分） 3 二、建立健全控烟考评奖惩制度 4 分 （一）本机构有控烟考评奖惩制度（1 分） 1 （二）有控烟考评奖惩标准（1 分） 1 （三）有控烟考评奖惩记录（2 分） 2 三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟 40 分 （一）本机构所有建筑物的入口处有清晰明显的禁止吸烟提示（5 分） 5 （二）本机构所属管辖区域的等候厅、会议室、厕所、走廊、电梯、楼 梯等区域内有明显的禁烟标识（10 分，缺1 处扣2 分） 10 （三）本机构室内场所完全禁止吸烟（21 分，每发现1 个烟头扣1 分， 发现吸烟者1 次扣2 分。每发现1 个工作人员在室内吸烟扣5 分，若为 医务人员穿工作服吸烟，扣21 分） 21 （四）正确设置室外吸烟区（尽量远离密集人群和必经通道）（2 分）， 有明显的引导标识（2 分） 4 四、设有控烟监督员和巡查员 8 分 （一）机构内设有控烟监督员和巡查员（2 分） 2 （二）对控烟监督员和巡查员进行相关培训，并有培训记录（2 分）， 有定期监督、巡查记录（4 分） 6 五、开展多种形式的控烟宣传和教育 8 分 （一）有一定数量和种类的控烟宣传材料（4 分，如院内电视