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民办非企业单位 年 度 检 查 报 告 书 （ 2016年度） 单位名称 （盖章） 登记证号 报告日期 年 月 日 民间组织管理办公室监制  填 表 说 明 一、本报告书务必填写真实情况。可打印或钢笔、签字笔填写。使用5号字打印，填写不下，可适当缩小字体。 二、表中评选项，请在“□”中打“√”或涂黑“■”。 三、表中的数据、时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。 四、本报告填写不下的内容可以另附A4纸填写。 五、本报告书要求签名之处，应当由本人用钢笔或签字笔签署，代签或复印无效。 六、本报告书一式一份。本报告书必须经法定代表人（单位负责人）本人签字，同时加盖本单位印章，方为有效。 一、基本情况表 单位名称 登记证号 业务主管单位 成立时间 开办资金 电子信箱 单位地址 单位网址及名称 住房来源 □自有 □个人或组织无偿提供 □租赁（租赁到期日 年 月 日） 面积 m2 开户银行 开户账号 联 系 人 联系电话 ① ② ③ 负 责 人 情 况 共 人 机构 组成 情况 工作人员 从业 人（指所有的工作人员） 其中女性 人 执业 人（指有专业资质许可证的人员） 法 人 姓 名 专职 人 电 话 兼职 人 其它负责 人 姓 名 章程 规定 有关 情况 每届任期 年 电 话 上次换届时间 其它负责 人 姓 名 现任第 届 电 话 准备下次换届时间 工作人员基本情况 性别 总人数 年 龄 段 学 历 35岁以下 36－40岁 41－45岁 46－50岁 51－54岁 55岁以上 博士 硕士 研 究 生 大学本科 大学专科 中专 高中以下 男 女 内设机 构名称 内设机构电话 党 组 织 建 设 情 况 党 员 共 人 党组织 独立 其中女性 人 联合 专职人员党员 人 联络员 兼职人员党员 人 联络员姓名 党组织 名 称 书 记 联系电话 上级党组织名称 机 构 建 设 情 况 机构代 码证号 收 费 许 可 证 号 税务登 记证号 是否收费 收费项目 二、本年度未进行变更登记备案事项 主要变更内容（请选择） □单位名称 □住所 □法定代表人（单位负责人） □开办资金 □业务主管单位 □宗旨和业务范围 □举办者 三、本年度开展公益活动情况 活 动 名 称 参加人次 时 间 社 会 效 益 说明 公益活动内容包括：社区服务、环境保护、知识传播、公共福利、帮助他人、社会援助、社会治安、紧急援助、青年服务、慈善、社团活动、专业服务、文化艺术活动、国际合作等等。 四、本年度财务、经济状况 1、资产状况（单位元） 总资产 举办者投入 有偿服务收入 接收捐赠资助 接受境外捐助资金 固定资产 类 别 名 称 原 价 购买时间 数 量 金 额 流动资产 净资产 2、经费收支情况（单位元） 项 目 合 计 项 目 合 计 本年收入 本年支出 上年经费结余 年未经费结余数 五、民办非企业单位银行帐号、印章备案表 帐户名称 帐 号 开户银行 开户银行地址 开户时间 印 章 样 式 备案时间 经办人： 年 月 日 六、法人代表身份证复印件粘贴处 七、执业许可证书复印件粘贴处 八、本年度工作总结 九、下一年度工作计划 十、卫生许可证粘贴处 十一、法定代表人（单位负责人）声明 谨此确认，本报告书所填写内容真实有效 法定代表人（单位负责人）签字： 年 月 日 十二、年检审查意见 业务主管单位初审意见 登 记 管 理 机 关 审 核 意 见 审 查 审 定 （印鉴） 年 月 日 承办人： 负责人： 年 月 日 （印鉴） 年 月 日 备 注 送 达 记 录 呈报人 联系电话 收件