ICU中常见病原体的抗菌药物选择.pptVIP

ICU中常见耐药病原体的抗菌药物选择宗志勇感染性疾病中心 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌科菌 MRSA 肠球菌 鲍曼不动杆菌 Acinetobacter baumannii Q1: 是定植还是感染？ 多数定植、少数感染 以下情况为致病菌可能性大 无菌部位（血或体液等）生长者：致病； 呼吸道标本：痰涂片发现革兰阴性球杆菌，且与白细胞密切相关或被吞噬； 患者感染无其他病原体可解释； 经相应治疗有效者（回顾性） 鲍曼不动杆菌 Q2: 针对耐亚胺培南的菌株如何选择抗菌药物？ 舒巴坦 米诺环素 其他碳青霉烯 利福平 阿米卡星 舒巴坦 推荐6g/d， 肾功异常时减量（延长给药间期） 但对舒巴坦耐药率在上升 对头孢哌酮/舒巴坦 R 15.5% N=486 Wang H, Chen M, Ni Y et al. Int J Antimicrob Agents 2010; 35: 227-34. 舒巴坦耐药 没有统一方案 可考虑 含舒巴坦制剂+米诺环素+/-碳青霉稀 铜绿假单胞菌 Pseudomonas aeruginosa 问题1：痰培养阳性何时需要治疗？ 其他部位培养出PSA 痰涂片中发现G-菌与白细胞相关度高，培养中仅PSA生长 原有抗感染疗效不佳 现有感染尚无别的病原体可解释 问题2：痰培养中分离到PSA和其他菌，谁是致病菌可能性大？ 痰培养中常见的定植菌 嗜麦芽寡养单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌 念珠菌 PSA+ACB 均覆盖 含舒巴坦制剂 PSA+SA 均覆盖 PSA+肠杆菌科细菌 均覆盖 碳青霉烯 问题3：PSA对测试药物全部R，如何选择？ 1. 亚胺培南 R≠ 美洛培南 R或帕尼培南 R 中国一项多中心研究 （n=548) IMP R=23.7% MER R=13.9% Wang H, Chen M, Ni Y et al. Int J Antimicrob Agents 2010; 35: 227-34. 2. 头孢他啶、氨曲南和阿米卡星三联在体外展现出对PDR菌株的协同杀菌作用，但临床疗效尚需评估 Oie S, Uematsu T, Sawa A et al. J Antimicrob Chemother 2003; 52: 911-4. 3.头孢哌酮/舒巴坦？ 资料不多，我院部分IMP R菌株对该药 I 4. 利福平 部分PDR菌株对利福平S 肠杆菌科细菌 Enterobacteriaceae Q1：ICU中常见有哪些肠杆菌科细菌 大肠埃希菌 肺炎克雷白菌 粘质沙雷菌 其他：产酸克雷白菌、阴沟肠杆菌、弗氏柠檬酸菌、变形杆菌 Q2: ICU中肠杆菌科细菌主要导致哪些感染？ 肺炎：肺克、大肠、粘沙 败血症：大肠、肺克、粘沙 腹腔感染：大肠、肺克、阴沟 UTI：大肠、变形、肺克 伤口：大肠、肺克、阴沟、粘沙 Q3：ICU中肠杆菌科细菌感染的主要选择 碳青霉烯，然后降阶梯 强效杀菌剂、临床成功率高 对肠杆菌科细菌中常见的ESBL和AmpC酶均稳定 碳青霉烯类耐药率低 Q4：碳青霉烯耐药时，如何选药？ 多粘菌素或替加环素？均无药 碳青霉烯耐药水平低（MIC 4mg/L）： 碳青霉烯+其他（丁卡、环丙、磷霉素或利福平） 碳青霉烯耐药水平高 （MIC ≥4mg/L）：如对氨基糖苷类敏感：碳青霉烯+丁卡 对测试药物全耐药： 经验很少： 多种药物联合使用（其中包括利福平或者磷霉素） MRSA的判断 苯唑西林敏试 R—MRSA；S—不一定是MSSA 头孢西丁诱导试验 阳性—MRSA MRSA——对目前临床使用的所有β内酰胺类抗生素（包括含酶抑制剂的复方）耐药，即使敏试报告为S 经验治疗 社区获得性肺炎 CAP 金葡菌导致的CAP不常见，多发于流感后和青年人 2011 IDSA MRSA指南，对以下任一情况： 需要收入ICU 有坏死或空洞 脓胸 经验性覆盖金葡菌，按MRSA处理 痰培养、血培养阴性停药 医院获得性肺炎 金葡菌是HAP和VAP的重要病原体，但具体的发生率不详（方法学缺陷） 1989-2000年24个VAP研究汇总，金葡菌占VAP病原体20.4%（55.7% MRSA; 44.3% MSSA） Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867–903. 医院内获得肺炎 呼吸道标本：如果有社区获得性呼吸道感染的临床表现，痰中分离出MRSA，可诊断为MRSA感染。 Eur Respir J 2009; 34: 1148-58. 如果是医院获得性感