初一新生问卷查表.doc

初一新生问卷调查表 班级： （请按要求如实填写） 姓名 性别 出生年月 家庭详细住址 监护人姓名及电话 哪所小学毕业 有何特长 小学获奖情况 六年级在班级任何职务 有无身体的疾病需要老师关照 是否留守 儿童 如果是，属于哪种请在后面打勾 单亲家庭 （ ） 父母都外出 （ ） 父亲外出 （ ） 母亲外出 （ ） 留守儿童托管情况（谁托管） 户口所在地（县/乡镇） 家人是否外县市来白琳打工 是否农业 户口 是否寄宿 用简短的语言介绍你的家庭成员及特点 （姓名、工作必填） （1）你最信赖的人是谁？你有困惑时愿意对老师或家长讲吗？为什么？ （2）您认为自己有哪些优点？在哪些缺点有待改进？希望老师怎样帮助你？ （3）你经常上网或迷恋电视吗？ 是否玩游戏？达到何种程度？ A、偶尔、B、经常、C、入迷） 你抽烟吗？会改吗？ （4）进入初中后，你对自己有哪些期望？