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产学研践习期满一年跟踪检查表 一、基本信息 姓 名 性 别 出生年月 最后学历 最高学位 所在学院 从事学科 研究方向 行政职务 专技职务 取得时间 手 机 二、践习情况 计划践习单位 实际践习单位 践习形式 实际践习时间 年 月至 年 月 是否脱产践习 □是 □否 实际部门导师/ 合作者 联系方式 践习期内所承担学校教学等工作 践习内容 经费来源 教委资助金额 学院配套金额 践习单位提供的资助 序号 经费支出项目 金额（元） 序号 经费支出项目 金额（元） 1 4 2 5 3 6 累 计 支 出 未支出余额 主要针对部门组织的讲座会、座谈会、网上在线等各种形式进行交流、介绍践习成果，以及所取得的相关成效等进行总结 教师签名： 日 期： 年 月 日 四、部门考核意见 部门负责人签名： 日 期： 年 月 日 五、学校考核意见 学校（盖章）： 日 期： 年 月 日 1