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老年人高血压治疗例解 郑州大学医学院教授 夏辉明 老年人高血压有六大特点，这些特点增加了治疗的难度。因此患者要与心血管病医生密切合作，在磨合过程中选择适合自己的降压药物组合。目前高血压治疗方案已由“阶梯治疗”进展为“个体化治疗”，其核心是依据患者的具体病理生理变化情况，制定有针对性的选药和治疗方案。为了使患者更具体的体会老年高血压的治疗特点，我们由具体病例入手，从中体察患者与医生“磨合”的过程。 副作用“过强”，干扰常规治疗：这里用“过强”一词，是指个别老年人 对某些药物副作用特别敏感。药物说明书上往往写上少数患者有某种不良反应即指此。例如患者女，73岁，患高血压病10年。血压140~150/80~95亳米汞柱(mmHg)，属轻度高血压病。由于钙拮抗剂(尼群地平、硝苯地平----等)降压作用稳定，副作用较少，通常是老年高血压病人的首选药物。但患者服任一‘地平’类药物皆头痛难忍，只能换药。转换酶抑制剂(卡托普利、依那普利、培哚普利----等)由于抑制肾素-血管紧张素系统而发生降压作用，也是治疗老年高血压的常用药。起初每天服卡托普利1/4片(对降压作用很敏感)，血压即降至110/70mmHg，服用半年后增至每天半片，两年后增至每天2片亦不起降压作用，这种现象称药物“耐受性”，只能换服其他降压药。改用依那普利后，开始有效，血压降至110/70mmHg，但有时下午血压上升又头痛，加服特拉唑嗪后缓解。因此患者自己每天上下午测2次血压，依血压变动服药。该患者治疗过程说明，要依患者治疗反应选择适当药物，并且要适时调整。 临床上通常将降压药分为6类，每一类药物都有相应的适应症和副作用，每一个患者都有自己的机体反应性，医生依患者特点选择适当药物，患者即时反馈治疗效应，医患结合才能得到满意的疗效。 2.利尿升血脂，不可忽视：利尿剂(氢氯噻嗪、氯噻酮----等)排钠利尿，使 细胞外液和血容量减少，血压下降。除某些急性高血压外，对通常的高血压病人，单纯利尿降压是不可取的，但它是常用的辅助降压药物，许多复方降压药中常含有少量利尿剂。例如北京降压零号、复方罗布麻片、寿比山、海捷亚(氯沙坦钾/氢氯噻嗪片)等。由于复方制剂减少单一降压药剂量，减少了副作用，很受青睐。例如复方罗布麻片由20多种中西药物组成，价格低廉，受到高血压病人欢迎。问题是利尿升血脂作用，不可忽视。例如患者69岁，女，患高血压病9年。血压155/95mmHg，服复方降压片后血压降至110/70mmHg，也无自觉不适。但血胆固醇升至7毫摩尔，甘油三酯升至5毫摩尔。改换了多种复方降压药(北京降压零号、寿比山、复方罗布麻片)，服用了多种中西降血脂药，如血脂康、辛伐他汀片等，胆固醇降到了正常范围，甘油三酯仍升高。最后改服络德(卡维地洛片)及伲福达(硝苯地平缓释片)降压，使血压降至正常(110/70mmHg)，无利尿作用，血胆固醇及甘油三酯亦恢复正常水平。服用复方降压药的老年人很多，他们往往不注意高脂血症的危害，由于高脂血症加重动脉硬化，高血压病人宜定期检查血脂(如半年至一年检查一次)。 利尿降压效果稳定，复方降压制剂往往选择利尿剂为配伍。一般患者服少量利尿剂对血脂影响不大，但有的老年人往往血脂升高，对此要重视。。 3.合并症使治疗复杂化：老年高血压患者往往有各种合并症，如合并糖尿病、高脂血症、心绞痛、脑卒中、肾功能不全等，使治疗复杂化(见后文)。例如患者某男，74岁，患高血压病14年，血压160~170/60~70mmHg(单纯收缩期高血压)，同时患2型糖尿病。患者服尼群地平降压，服二甲双胍及达美康降血糖。10年来早晨空腹血糖保持在6~7毫摩尔(接近正常)，午饭后2小时血糖保持在12~13亳摩尔(稍高)，血压维持在130/70mmHg，由于无自觉症状，患者未做其它检查。2004年11月做24小时尿蛋白检查，发现24小时尿微量蛋白为80毫克，诊断为高血压病及2型糖尿病合并糖尿病肾病。说明患者降压及降糖治疗不恰当，引起了糖尿病肾病这种危险的合并症。应该调整治疗方案。降压药改为怡方(缬沙坦)，为血管紧张素2受体拮抗剂，降低血压并改善肾血流，同时服伲福达，血压降为130~140/70mmHg；降糖药除二甲双胍及达美康外，增加糖苦(中成药)，并改善饮食。结果早晨空腹血糖降为5亳摩尔，中午饭后2小时血糖低于10毫摩尔。这样严格的控制血压和血糖并改善饮食半年后，24小时尿,微量蛋白减为14.4毫克，糖化血红蛋白为6.8%，皆在正常范围。说明经过合理治疗，早期糖尿病肾病(合并高血压)的患者是可以恢复的。由于老年高血压合并糖尿病发生率高(30~40%)，又可互相促进，应高度重视。对于这样的病人，要定期(如半年)监测24小时尿微量蛋白及糖化血红蛋白，以了解肾功能和糖代谢情况。合理治疗，可亨天年。