肝移植的术后处理.docVIP

肝移植的术后处理一．肝移植术后的一般处理：　　1．饮食：在胃肠功能未恢复前应禁食水，但可经胃管少量药物管饲、如免疫抑制剂等，一旦胃肠功能恢复应尽早开始肠内营养。　　2．体位：术后早期一般以平卧位或半卧位为主，坚持翻身拍背以利咳痰，减少肺部并发症的发生，鼓励病人尽早坐起锻炼，下地活动。　　3．吸氧：拔除气管插管后应给予鼻导管或面罩吸氧以维持必要的血氧分压，同时定时做雾化吸入治疗以湿化气道，以免痰液过于粘稠而难以咳出。　　4．各种引流管的处理：　　　（1）胃管：应定时冲洗，注意观察引流物的量和性状，并可经胃管注入药物，恢复排气及排便即可拔除。　　　（2）尿管：留置尿管期间要定时用生理盐水冲洗，争取早期拔除，降低泌尿系感染的机会。　　　（3）中心静脉插管、动脉测压管及Swan-ganz导管：除中心静脉插管可保留一段时间用来维持输液外，其他导管均应在循环稳定24小时后及早拔除，并将导管尖端送细菌培养。CVP管保留期间定期换药防止感染，一旦怀疑感染应立刻拔除，可留置PICC管用作补液通道。　　　（4）腹腔引流管：注意保持引流管的通畅，防止被血块堵塞。引流量减少后应逐步拔除肝上引流管。右肝下引流管应在T管夹闭后拔除。　　　（5）T管：肝脏移植术后留置T管，除胆道减压利于吻合口愈合的作用外，尚可观察胆汁性状，或经过窦道对某些胆道并发症进行治疗。应定期行胆汁细菌培养。术后1周行T管造影，确认无胆漏后可夹闭T管。怀疑有胆道感染的情况下，应放开T管，观察胆汁质量，取胆汁标本行细菌培养，必要时行胆道造影检查。T管拔除一般在术后3 - 4个月，拔管前应做T管造影。为防止拔管过程中胆漏的发生，可在拔除T管后马上沿窦道置入一根中心静脉插管，将其尖端置于窦道汇入胆总管处。留置一两天后，如未出现胆漏可逐步拔除。　　5．维持水、电解质、酸碱平衡：　　肝移植手术创伤大、时间长，术中液体的进出量多，对病人的生理干扰非常大，因此必须结合临床表现和多项监测指标决定补液量的多少。具体治疗上因人而异，容量超负荷易导致急性心功能衰竭和肺水肿，延长呼吸机依赖的时间，增加肺部感染的机会。有效循环血量不足又会导致肾功能的损害，甚至出现急性肾功能衰竭。常用的胶体液有新鲜冰冻血浆和人血白蛋白。在病人凝血功能恢复后，血浆中的凝血因子有增加肝动脉吻合口血栓发生的机会，在使用中应引起注意。白蛋白可有效提高胶体渗透压，减轻组织水肿，扩容效果快速，应使血白蛋白指标达到38 – 40g/L水平。电解质调节中重点需注意高钠、低钾、低钙血症等异常，应及时纠正。肝移植病人术后常出现酸碱失衡现象，故必须经常进行血气分析，早期往往为代谢性酸中毒，稍后则转为代谢性碱中毒。治疗酸碱失衡重要的是纠正病因，对症处理只是暂时性的辅助治疗。　　6．营养支持：肝移植后营养需要量很高，从腹腔引流和第三间隙丢失的蛋白量很多，因此肝移植术后病人的营养补充非常关键。营养补充一般遵循两个原则：即根据肝功能恢复状况补充营养和尽早从胃肠道进食。一般每天至少补充热量30Kcal/kg/d，葡萄糖与脂肪乳各补充一半热量，最好使用中长链脂肪乳，这样对肝脏负担小。根据肝肾功能适当补充支链氨基酸或肾病氨基酸。同时注意补充微量元素、精氨酸和谷氨酰胺。多数意见赞同应用生长激素，认为有助于病人的恢复。 　　7．抗感染治疗：　　　（1）抗菌治疗：肝移植术后预防应用抗生素应选用较低级的品种。一旦发生感染则尽可能按照细菌培养及药敏结果选择抗生素。如为致病菌不明的严重感染，建议采用“降阶梯治疗”，即以强力广谱抗生素覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，得到细菌培养及药敏结果后改用相对窄谱的抗生素。同时注意联合用药，以减少细菌耐药性的产生及抗生素的肝、肾毒性。肝移植术后革兰阳性菌的感染机会很高，选用抗生素时应当引起重视。长期使用广谱抗生素会引起菌群失调，应同时口服培菲康或整肠生等活菌制剂协助调节肠道菌群，必要时可使用大肠杆菌灌肠的方法治疗因菌群失调引起的腹泻。使用广谱抗生素三天以上者建议预防性应用抗真菌药物　　　（2）抗真菌治疗：真菌感染是肝移植术后的重要致死原因之一，各种介入性导管及广谱抗生素的大量使用，使真菌感染机会明显增加。应按照真菌培养和药敏的结果进行治疗，但即使真菌培养是阴性结果，如果出现不明原因的发热而使用抗生素效果不佳时，建议加用抗真菌药物如大扶康或二性霉素B等。　　　（3）抗病毒感染：器官移植术后最常见和最严重的是巨细胞病毒（CMV）感染。术后病人应定期做CMV抗原和抗体的血清学检查，一旦发现CMV抗原阳转，即使无任何症状（即病毒血症），也应使用更昔洛韦治疗，直至病原学检查阴性为止。如患者出现靶器官的症状（肝功能损害或间质性肺炎表现等），更应使用足量更昔洛韦（10mg/kg/day分两次静脉输液）治疗，效果不佳时