胡桂生教授讲血液病恶性淋巴瘤误诊为肝炎.docVIP

胡桂生教授讲血液病：恶性淋巴瘤误诊为肝炎 患者，男性，68岁，因发热三周入院。患者三周前无任何诱因开始发热，最初体温在37～38℃，入院前一周体温达39～40℃，起病时病人除感疲乏无力，轻度咳嗽气短外，无其他任何症状，食欲好，大小便正常。既往体健，无肝炎病史及肝炎接触史，无结核病史。门诊做了一系列常规化验检查包括肝功能、肾功能、血尿便常规等均正常，胸透正常，腹部B超示脾大。按一般感染给以治疗，不见好转，因持续高热不退而收入院诊治。 入院查体 一般情况尚好，体温39.5℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压140/80mmHg，咽充血，扁桃体不大，巩膜不黄，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音，两肺叩清，呼吸音略粗糙，未闻干湿啰音，无胸膜摩擦音，腹平软，无压痛，肝未触及，脾肋下1.5cm，无腹水征。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，神经系统检查未见异常。 辅助检查 血常规：Hb 110g/L,白细胞12×109/L，血小板150×109/L，尿、便常规正常，胸片未见异常，心电图正常，腹部B超仍示脾大，无其他异常发现。 肝功能：血清胆红素25.1μmol,ALT 60U/L,AST 45U/L,血清总蛋白70g/L,白蛋白40g/L,球蛋白30g/L,肾功能正常。 入院经过 入院诊断为发热待查，呼吸道感染？按一般抗感染治疗，效果不好，病人逐渐出现腹胀，食欲减退，大便次数增加，精神软弱，入院两周后发现脾迅速增大，三周后达肋缘下5cm，再次复查肝功能，出现明显异常，谷丙转氨酶达256U，总胆红素65.5μmol，诊断为黄疸型肝炎，按肝炎治疗后病情仍不见好转，脾逐渐增大达平脐水平，体温持续在39℃左右，给以各种抗生素治疗均不能退热，全身情况逐渐衰竭，入院两个月后因呼吸循环衰竭死亡，死后尸检诊断为恶性淋巴瘤。 误诊原因及应吸取的教训 1.患者最初症状轻微，无特异性，随病情发展逐渐出现消化道症状，黄疸，脾大，肝功能异常，诊断为肝炎，是可以理解的。但脾增大迅速而且呈巨脾，此点在“肝炎”是很难见到的现象，此时应考虑其他疾病的诊断。 2.患者生前腹股沟淋巴结已有肿大，但体检时未注意检查，只注意颈部的淋巴结，未注意其他部位淋巴结的检查，入院时B超提示脾大，未给予重视，未与长程发热联系起来考虑，造成误诊。 3.发热一般有两大类原因，感染性和非感染性，在非感染发热中主要有风湿性疾病、变态反应性疾病和肿瘤性疾病，在肿瘤性疾病中有肝癌、肾癌、白血病、恶性组织细胞病、淋巴瘤等。肿瘤是老年人常见发热原因之一，特别是发热持续在一个月以上，一般抗感染治疗无效时，要警惕肿瘤的可能，特别是恶性淋巴瘤。典型的淋巴瘤诊断不难，非典型淋巴瘤极易误诊，尤其是腹腔淋巴瘤，常表现为不规则发热、腹痛、腹部包块、肝脾肿大等，要仔细地进行体格检查，尤其不能忽视淋巴结的检查，一旦发现肿大的淋巴结而临床又怀疑肿瘤时，要及时作淋巴结活检。