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简易智力状态检查量表（MMSE） 姓名_________ 性别____ 年龄____ 文化程度_____________ 下面是检查认知智力功能的一些问题，请直接向被试者询问，并根据被试者的实际表现和回答结果进行选择。注意：测验时，不要让其他人干扰检查。（1、正确 2、错误 3、拒绝回答 4、说不会做 5、文盲） 1、今年的年份? 年 1 2 3 4 5 2、现在是什么季节? 季节 1 2 3 4 5 3、今天是几号? 日 1 2 3 4 5 4、今天是星期几? 星期 1 2 3 4 5 5、现在是几月份？ 月 1 2 3 4 5 6、你能告诉我现在我们在哪里? 例如：现在我们在哪个省，市? 例如：现在我们在哪个省，市？省（市） 1 2 3 4 5 7、你住在什么区(县)? 区（县） 1 2 3 4 5 8、你住在什么街道? 街道（乡） 1 2 3 4 5 9、我们现在是第几楼? 层楼 1 2 3 4 5 10、这儿是什么地方? 地址（名称） 1 2 3 4 5 11、现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请你重复说一遍，请你好好记住这三样东西，因为等一下要再问你的(请仔细说清楚，每一样东西一秒钟)。“皮球”“国旗”“树木”请你把这三样东西说一遍(以第一次答案记分)。 皮球 1 2 3 4 5 12、第二样是什么东西？ 国旗 1 2 3 4 5 13、第三样是什么东西？ 树木 1 2 3 4 5 14、现在请你从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。 93 1 2 3 4 5 15、93－7＝ 86 1 2 3 4 5 16、86－7＝ 79 1 2 3 4 5 17、79－7＝ 72 1 2 3 4 5 18、现在请你告诉我，刚才我要你记住的三样东西是什么?第一样 皮球 1 2 3 4 5 19、第二样 国旗 1 2 3 4 5 20、第三样 树木 1 2 3 4 5 21、请问这是什么? 拿出你的手表 1 2 3 4 5 22、请问这是什么? 拿出你的铅笔 1 2 3 4 5 23、现在我要说一句话，请清楚地重复一遍，这句话是：“四十四只石狮子” 1 2 3 4 5 24、请照着这卡片所写的去做。 把写有“闭上您的眼睛”大字的卡片交给受访者 1 2 3 4 5 25、请用右手拿这张纸，再用双手把纸对摺，然后将纸放在你的大腿上。 访问员：说下面一段话，并给他一张空白纸，不要重复说明，也不要示范) 1 2 3 4 5 26、把纸对折 1 2 3 4 5 27、放在大腿上 1 2 3 4 5 28、请你说一句完整的，有意义的句子(句子必须有主语，动词)记下所叙述句子的全文 1 2 3 4 5 29、是一张图，请你在同一张纸上照样把它画出来。(对：两个五边形的图案，交叉处形成个小四边形) 1 2 3 4 5