最后稿肿瘤患者消化道症状的管理介绍.ppt

便秘的常见原因及相关因素 女性，80岁。主因腹痛2月，呕吐7天入院。伴食欲不振，大便4-5天1次，近一周来无大便。无发热。 既往：2015年 5月诊断：肺癌 纵膈淋巴结转移 多发肝转移（胸骨、颈胸椎、肋骨转移）。高血压，冠心病，脑梗塞病史。 查体：BP148/89mmHg. 轮椅推入病房。腹膨隆，全腹轻压痛，以右上腹明显。肠鸣音活跃。 辅助检查：低钠、低氯，白细胞升高，血糖升高， 便OB（+），立位腹平片：肠管胀气...... * 河北医科大学第四医院 消化内科 李胜棉 主要内容 药物 - 化疗相关恶心呕吐（CINV） - 阿片类止痛药相关恶心呕吐 放疗相关恶心呕吐（RINV） 肿瘤切除手术所致恶心呕吐（PONV） 中枢机制 化疗药物直接刺激化学感受器触发区 (CTZ：位于血脑屏障之外) 激活的CTZ引发多种神经递质释放，进而刺激呕吐中枢 外周机制 化疗药物刺激和损伤胃肠道粘膜导致多种神经递质的释放 受体激活后经迷走神经向呕吐中枢传递信号 Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644. 多巴胺 急性CINV 5-HT 急性CINV、RINV P物质 急性、延迟性CINV 炎症因子 延迟性CINV 预期性呕吐 Anticipatory 急性呕吐 Acute 延迟性呕吐 Delayed 具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天 化疗 24小时 爆发性呕吐 难治性呕吐 解救性止吐 预防性止吐 治疗失败 治疗失败 阿霉素类 前一次化疗中出现恶心/呕吐的患者，经历过多个疗程的化疗，有过严重呕吐者。 多由条件反射引起。 年轻人发生率高于老年人 条件刺激：光线、味道、声音、护士的衣着颜色。 可能有长期存在的现象(2年后仍可有50%患者持续)。 发生率70~80% 急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小时内缓解，一般用药后5-6小时最高峰 延迟性呕吐：化疗后24小时以后发生，往往持续2~4天，高峰期大约在48~72小时，20~93%可能出现。 最常出现延迟性呕吐的药物：DDP最明显，含有IFO、CTX的方案亦常见到。DDP引起的延迟性呕吐常于给药后48-72小时达最高峰，可持续6-7天。 指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐。 指预防性或解救性止吐治疗均失败的患者。 化疗致吐风险分为4个等级 致吐风险等级 患者呕吐发生风险 HIGH（高度致吐风险） ＞90% MODERATE（中度致吐风险） 30-90% LOW（轻度致吐风险） 10-30% MINIMAL（轻微致吐风险） ＜10% 2004年意大利佩鲁贾会议达成共识 后被MASCC、NCCN、ASCO采用 常见的高中致吐风险化疗药物 HIGH MODERATE AC方案*（蒽环类+环磷酰胺） 卡莫司汀＞250mg/m2 顺铂 环磷酰胺＞1500mg/m2 氮烯咪胺 阿霉素≥60mg/m2 表柔比星 90mg/m2 异环磷酰胺≥2 g/m2（每次) 氮芥 链脲菌素 白介素＞12-15万U/m2 氨磷汀＞300mg/m2 三氧化二砷 阿扎胞苷 苯达莫司汀 白消安 卡铂* 卡莫司汀*≤250mg/m2 氯法拉滨 环磷酰胺≤1500mg/m2 阿糖胞苷＞200mg/m2 放线霉素* 正定霉素* 阿霉素*＜60mg/m2 表阿霉素*≤90mg/m2 去甲氧基柔红霉素 异环磷酰胺*＜2 g/m2（每次) 干扰素α≥1000万IU/m2 伊立替康* 马法兰 美法仑＞50mg/m2 甲氨蝶呤*≥250mg/m2 奥沙利铂 替莫唑胺（口服） *在特定患者中可能为高致吐 NCCN clinical practice guidelines in Oncology:Antiemesis（2015.V1） 治疗前评估恶心呕吐原因及相关因素、基础 疾病、类型、分级，制定个体化方案 -- 止吐药选择 -- 止吐药使用时间 -- 注意止吐药的不良反应 精神心理因素及生活习惯调整 5-HT3受体拮抗剂 多巴胺受体拮抗剂 皮质类固醇 NK1受体拮抗剂 抗精神失常药 抗胆碱能药 抗组胺药 苯二氮卓类 大麻类 呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以对所有类型呕吐提供全面保护 Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644