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压疮危险的常评估量表
压疮危险的常用评估量表
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Braden 量表
最高23分,最低6分;15―18分,轻度危险;13―14分,中度危险;10―12分,高度危险;9分以下,极度危险
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14分,则有发生压疮的危险
Norton 量表
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Waterlow 量表
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新加坡压疮危险因素评估表(15―16分,轻度危险;12―14分,中度危险;低于12分,重度危险)
感官知觉度:对与压力相关的不适有反应能力
1.完全受限:对疼痛刺激无反应
2.非常受限:只对疼痛刺激有呻吟或躁动反应
3.轻微受限:对口头指令反应,但不能表达不适或需求
4.无感知障碍:对口头指令有反应,没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷
(评分)
潮湿度:皮肤暴露于潮湿的程度
1.持续潮湿:由于汗液、尿液等,皮肤总呈潮湿状。每当病人更换体位或翻身时均能观察到潮湿
2.非常潮湿:皮肤经常,但不总是潮湿的。每班至少更换一次床单位
3.偶尔潮湿:皮肤偶尔潮湿,每天需更换至少一次床单位
4.几乎不潮湿:皮肤经常性保持干燥,只需常规更换床单位
活动度:体力活动的程度
1.卧床:限制于床上
2.坐椅:不能独立站立,必须在协助下坐在椅子或轮椅上
3.行走:能步行一段短距离,大部分时间卧床或坐在椅子上
4.经常走动:每天至少在房外活动2次,日间每2小时在房间至少活动一次
可动性:改变和控制体位的能力
1.完全不能移动:没有帮助时,身体或远端肢体不能做任何轻微的移动
2.非常受限:身体或远端肢体能偶尔轻微移动,但不能独立频繁移动或作明显的动作
3.轻微受限:身体或远端肢体能独立进行小的频繁的移动
4.无限制:无需帮助即可进行大而频繁的移动动作
营养:进食情况
1.非常差:从未吃完一份饭,很少能进食超过三分之一份饭。喝水很少,未进流质饮食或禁食,或只能喝水,或静脉补液5天以上
2.可能不均衡:通常只能吃1/2份食物。偶尔能吃完一份饭
3.均衡:能进食半份以上的食物。或以鼻饲或全胃肠营养以维持营养需求
4.很好:能进食几乎整份饭菜。从不拒绝进食
摩擦和剪切力
1.问题:活动时需要中等到大部分帮助。不借助床单的磨擦,不能完全抬起身体的某个部分。经常滑下床和椅。痉挛/挛缩和振动导致持续的摩擦
2.潜在问题:自主移动微弱或需要帮助。在移动时,皮肤可能与床单/坐椅/约束带/或其他器械摩擦。相对来说,大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位,只是偶尔会滑下来
3.无明显问题:在床或椅子上能独立移动,在移动时肌肉有足够的力量支持。所有的时间都能保持良好的体位
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