《诊断学》 第一节 住院期间病历.pdfVIP

第一节 住院期间病历 病人住院期间应书写住院病历。广义的住院病历包括完 整病历（即狭义的住院病历或表格式住院病历）和入院记录、 病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手 术记录等。因相同的病再次住院可书写再入院病历。 一、住院病历 住院病历是最完整的病历模式，因此每个医学生、实习 生、住院医师必须掌握，一般由实习生或住院医师书写，要 求在病人入院后24h 内完成。 （一）住院病历格式与内容 一般项目 （general data ） 包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地 （写明省、市、 县），民族，职业，工作单位，住址，病史叙述者 （应注明与 患者的关系），可靠程度，入院日期（急危重症患者应注明时、 分），记录日期。需逐项填写，不可空缺。 主诉 （chief complaints ） 患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。 主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的 持续时间。主诉要简明精炼，一般在1～2 句，20 字左右。在 一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项 特殊治疗 （手术，化疗）者可用病名，如白血病入院定期化 疗。一些无症状 （体征）的实验室检查异常也可直接描述， 1 如发现血糖升高1 个月。 现病史 （history of present illness） 现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容， 经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括： 1．起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的 病因和诱因。 2．主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、 持续时间、程度以及加重或缓解的因素。 3 ．病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出 现的症状。 4 ．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变 过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 5 ．记载与鉴别诊断有关的阴性资料。 6 ．诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何 病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量及效果。 7 ．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、 体重改变等情况。 书写现病史时应注意： 1．凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 2．若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可 分段叙述或综合记录。 3 ．凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细 2 客观记录，不得主管臆测。 4 ．现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展 和演变。 5 ．现病史描写的内容要与主诉保持一致性。 既往史 （past history） 1．预防接种及传染病史。 2．药物及其他过敏史。 3 ．手术、外伤史及输血史。 4 ．过去健康状况及疾病的系统回顾。 系统回顾 （review of systems） 呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、 与肺结核患者密切接触史等。 循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、 水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。 消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄 疸和腹泻、便秘史等。 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色 （洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史， 铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传 播疾病史。 造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿， 反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放 3 射性物质接触史等。 内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦 渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、 皮肤、毛发和第二性征改变史等。 神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、 瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智 能减退等。