三级医院医疗服务质量整体评估管理评分表.pdfVIP

附件三： 三级医院医疗服务质量整体评估管理评分表 表1：三级医院质量管理体系评分表 （10分）医疗基础质量 项目 评估要素及分值 评估方法及评分标准 1.查委员会例会制度及相应的工作会议记录， 1.医院有质量管理委员会并正常履 缺组织扣0.5分,有组织未开展工作扣0.3分； 行职责；（0.5分） 2.查职能科室设置（以机构设置和人员任命文 2.医院设置质量控制科，配备医生、 件为准），未按要求单设质量控制科或医务和 护士等专职人员。专科医院可在医务 护理管理部门中未设专职质量控制人员扣 1 管理 和护理管理部门中设专职质量控制 分，人员配备缺一类扣0.3分； 组织 人员；（1分） 3.查质控工作流程及工作记录，无质控流程扣 3.设置院-科二级质控网络；（0.5分） 0.5分，有质控流程未开展工作扣0.3分； 3分 4.配备设备和药品兼职质检人员、服 4.查工作记录，考核人员对质控流程的知晓程 务质量专兼职调查人员、数据网络专 度，1项不合要求扣0.25分。 职维护人员；（0.5） 5.查文件及院级领导对预案的知晓程度，知晓 5.有应对突发事件的组织和预案。 率60%以下扣0.5分，知晓率80%以下扣0.3 （0.5分） 分。 6.查院长参加质量管理活动及处理质量问题 6.院长承担质量责任并每年作一次 记录，不能承担质量管理和质量工作责任扣 管理 全院质量管理报告；（0.5分） 0.5分； 责任 7.各科室有明确的质量管理目标； 7.抽查 2个科室质量管理目标及职责条例落 2分 （0.5分） 实情况，无管理目标或未落实职责条例扣0.5 8.质量责任落实到人。（1分） 分； 8.质量工作责任一处不落实扣0.3分。 9.落实 《深圳市基本医疗管理制度》； 9.查各项制度执行情况,1项未落实扣0.1分; （0.3分） 10.对照卫生局登记资料查证书，临聘医生和 10.人员准入制度：各级医院工作人 护士按30%比例抽查，1人无证扣1分；聘用 员 100%符合法定执业资格和注册条 医务人员未经卫生局注册登记每人扣0.2分； 件，聘用医务人员经卫生行政管理部 11.对照卫生局及医院资料，未实行准入审批 管理 门准入备案；（1分） 或有违规行为的扣1分。 制度 11.技术准入制度：技术的准入管理 12.查手术登记，未落实手术分级管理制度扣 符合“广东省医疗技术准入管理暂行 1分。 5分 办法”规定；无超范围医疗行为；医 13.查制度文件和奖金分配方案。质量结果未 院新开展的技术项目实行卫生局准 与奖金挂钩扣1分。 入审批，科室新项目实行医院准入审 14.对照