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《病历书写规范（最新版）》解读 许建明 安徽医科大学第一附属医院消化科 2015-07-15 病历价值及书写意义 特别需要重视病例书写 病历是最重要的医疗文书 的规范性和内涵质量 实施诊疗、护理的原始  是医院医疗信息管理水平和医护 资料 质量的客观凭证，是衡量医疗水 平的重要资料 医疗水平的评估依据  是病人的健康档案，一份完整的 再次患病的重要参考 病历可能记载了一个病人的大半 生的病情发生、发展、转归的过 直接、生动的教学资料 程，有利于对病人的病情观察和 临床科研的重要资料 治疗的连续性  写好病历是做好一名医生的必由 医疗事故鉴定的法律依 之路,是锻炼和培养思维能力和诊 治能力最好的方法 据  写好病历必须具备扎实医学知识 、语文水平和文字书写能力 病历书写规范（最新版2015 ） 1. 病历书写基本要求 2. 病历书写要求与格式 3. 各种记录书写要求与格式 4. 各专科病历书写重点要求 5. 中医、中西医结合病历书写与格 式 6. 护理文书书写要求与格式 7. 医疗知情同意书 8. 处方书写规范及质量标准 9. 住院病案首页书写要求与格式 10. 临床路径文本及实施记录基本要 求 11. 病历管理与质量控制 完整住院病历结构图 主诉 现病、既往史 个人、家族史 体格检查 初步、修正诊断 首次病程录 病程记录