中西结合消化性溃疡病.ppt

中西医结合内科学 消化性溃疡 林 寿 宁 【概　述】 定义 流行病学简况 分类 定　义 消化性溃疡（peptic ulcer）主要是指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸 ／ 胃蛋白酶的消化作用有关，故名。 溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层者而言，故不同于糜烂。 胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）应是独立的疾病，但其流行病学、发病机制和临床表现有不少共性，因此归在一起论述。 流行病学简况 消化性溃疡是人类的常见病，世界性分布，估计约有10％人口一生中患过此病。 北京协和医院统计，近二十多年来GU患病率无改变，但 DU 见上升趋势。 临床上 DU 较 GU 明显多见。 DU好发于青壮年，GU 的发病年龄较迟，平均晚十年。 消化性溃疡的发作有季节性，秋冬和冬春之交远比夏季常见。 【病因和发病机制】 胃十二指肠粘膜除了经常接触高浓度胃酸外，还受到胃蛋白酶、微生物、胆盐、乙醇、药物和其他有害物质的侵袭。 在正常情况下，胃十二指肠粘膜具有一系列防御和修复机制，能够抵御这些侵袭因素的损害作用，维护粘膜的完整性。 溃疡的发生是由于对胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果。这种失平衡可能是由于侵袭因素增强，亦可能是防御-修复因素减弱，或两者兼有之。 GU和DU在发病机制上有不同之处，前者主要是防御、修复因素减弱，后者主要是侵袭因素增强。 消化性溃疡是由多种病因所致的疾病，即患者之间的病因、发病机制可能并不相同，只是临床表现相似而已。 幽门螺杆菌感染 近十多年来的大量研究充分证明，幽门螺杆菌（Hp）感染是消化性溃疡的主要病因。 幽门螺杆菌感染（一） 消化性溃疡患者中Hp感染率高。 如能排除检测前患者服用过抗生素、铋剂或非甾体抗炎药（NSAID）等因素， DU患者的Hp感染率为90％～l00％，GU为80％～90％。 同样 Hp感染者中发生消化性溃疡的危险性亦显著增加。 前瞻性研究显示，Hp感染者中大约15％～20％的人可发生消化性溃疡。 幽门螺杆菌感染（二） 根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。 根除Hp而无抑制胃酸分泌作用的治疗方案可有效愈合溃疡； 用常规抑制胃酸分泌药物治疗疗效不理想的所谓难治性溃疡，在有效根除Hp治疗后，得到痊愈； 应用高疗效抗Hp方案治疗1周，随后不再给予抗溃疡治疗，疗程结束后4周复查，溃疡的愈合率高于或等于应用常规抑制胃酸分泌连续治疗4~6周的愈合率。 这些结果从不的角度证明了根除Hp可促进溃疡愈合。 幽门螺杆菌感染（二续） 溃疡频繁复发曾是消化性溃疡自然史的主要特点之一。 用常规抑制胃酸分泌药物治疗后愈合的溃疡，停药后溃疡的年复发率为 50％～ 70％。 根除Hp可使 DU、GU的年复发率降至 5％以下，从而使绝大多数溃疡患者得到彻底治愈。 此外，根除 Hp还可显著降低消化性溃疡出血等并发症的发生率。 幽门螺杆菌感染（三） Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡。 Hp凭借其毒力因子的作用，在胃型粘膜（胃和有胃化生的十二指肠）定植，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部粘膜的防御／修复机制； 另一方面， Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素。 这两方面的协同作用造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成。 胃酸和胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸-蛋白酶自身消化所致。 胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活转变而来，它能降解蛋白质分子，所以对粘膜有侵袭作用。 胃蛋白酶的生物活性取决于胃液pH，这是因为胃蛋白酶原激活需要盐酸，且胃蛋白酶活性是pH依赖的，当胃液pH升高到4以上时，胃蛋白酶就失去活性。 由于胃蛋白酶的活性受到胃酸制约，因而在探讨消化性溃疡发病机制和治疗措施时，主要考虑胃酸的作用。 在无酸的情况下罕有溃疡的发生，抑制胃酸分泌的药物促进溃疡愈合，因此胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。 非甾体抗炎药 NSAID对胃十二指肠粘膜具有损伤作用。 长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率。 由于摄入NSAID后接触胃粘膜的时间较十二指肠长，因而与GU的关系更为密切。溃疡发生的危险性与服用NSAID的种类、剂量大小和疗程长短有关外，还可能与患者年龄、Hp感染、吸烟、同时服用糖皮质激素等因素有关。 NSAID损伤胃十二指肠粘膜的原因除药物直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱后者对胃十二指肠粘膜的保护作用。 遗传因素 随着Hp在消化性溃疡发病中重要作用得到认识，遗传因素的重要性受到了挑战。 流行病学调查显示，Hp感染有“家庭聚集”现象，Hp在家庭内人与人之间