发热待查讨论病历-培训课件.ppt

肺动脉造影 柳暗花明的那一刻！ 诊断明确后给予介入肺动脉造影，因血栓较大较多不易触碰，给予尿激酶鞘内注射，给予下腔静脉滤器置入，给予低分子肝素，达比加群治疗，半月后复查胸部CT：双下肺炎症明显好转，胸腔积液明显吸收。1月后查下肢超声：双下肢静脉未见血栓形成。口服达比加群半年后复查肺CTA：1.双肺动脉未见血栓2、炎症较前明显吸收好转！心脏超声示：主动脉、二、三尖瓣轻度反流，无肺动脉高压！心电图未见无心肌缺血！ 5-27 11-22 肺栓塞也可以有胸腔积液，也可以干鸣音！ 肺栓塞是一种高发性疾病，过去由于认识不足，很多肺栓塞患者被误诊为其他心、肺疾病，近年来随着诊治水平和认识性的提高，使得肺栓塞患者得到及时、正确的治疗，大大减低了死亡率和再发生率。由于肺组织有三条供氧途径：支气管动脉、肺动脉、气道，只有其中两条供氧途径出现问题的时候，才会出现肺组织的缺氧坏死，所以在原有慢支、支气管哮喘、肺间质纤维化等慢性肺部疾病的患者，本来就存在气道供氧不足，在发生肺栓塞后，又出现了肺动脉的供氧缺失，从而出现肺组织的缺氧坏死，相应的在肺CT上出现斑片状阴影或典型的楔形阴影，容易被误诊为肺结核或肺炎。所以在遇到与肺CT表现不相称的发热、呼吸困难，胸闷、气短症状，并且胸闷气短症状是突然发生或比较原来情况有突然的加重时，我们应该想到肺栓塞的可能，及时进行相关检查，以减少漏、误诊！ 发热病历分析 呼吸科 患者主因发热20天余于2016-3-29入院。 患者老年男性，68岁，农民，长期牧羊史，20余天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，无寒颤，偶有咳嗽，咳少量白色稀痰，易咳出，就诊于“元氏县中医院”，查胸片示：右上肺陈旧性结核，于当地诊所给予“头孢曲松”治疗18天，仍间断发热。2天前就诊于“元氏县中医院”，查血常规示：WBC22.4x10^9/L，N91.2%，血沉43mm/H，就诊于“元氏县医院”，查胸部CT：陈旧性结核，慢支，肺气肿（结果未见），血常规示：WBC24.82x10^9/L，N89.64%，给予“炎琥宁、头孢噻肟”等药物静点治疗，症状好转不明显，为求系统诊疗就诊于我院，门诊以“发热原因待查”收入我科。患者自发病来精神饮食可，无明显体重减轻。 第一例 初步诊断：1、发热原因待查 2、陈旧性肺结核 给予抗感染（头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星）、清热解毒（喜炎平）、抑酸（兰索拉唑）、解热镇痛（萘普生）、补充电解质（10%氯化钠）等综合治疗。 第一次住院情况 患者右下腹压痛，给予查下腹部、盆腔CT示：1.胆囊结石。2.左侧肾上腺占位性病变，建议CT增强检查。3.双肾多发囊肿。4.膀胱、前列腺及直肠CT扫描未见明确病变（2016-3-29）。 查PPD（-）。抗核抗体、ANCA阴性，PCT0.20ng/ml，。 白细胞人工分类：中性杆状粒细胞14%，分叶核74%，单核细胞5%，淋巴细胞7%。部分中性粒细胞浆内可见中毒颗粒和空泡变性。成熟红细胞大小不一。可见成堆血小板。 经治疗后1周患者仍有发热，复查胸部CT示：1.右肺上叶陈旧性结核。2.双侧肺气肿，并肺大泡形成。3.右肺下叶小结节。4.双肺间质改变。5.胸腺区占位性病变，建议胸部CT增强检查。6.心包少量积液。7.双侧胸膜略肥厚（2016-4-3）。 第一次住院情况 患者胸部CT平扫示胸腺区占位性病变，进一步胸部增强CT示：综合此次检查及以往本院所有CT检查：胸腺区、肺动脉左旁、左侧肾上腺、右侧肾脏下方后腹膜旁、左侧股骨头前下内侧多发肿大淋巴结，成环形强化，其内可见坏死：考虑：1.淋巴结核；2.淋巴结炎；3.淋巴瘤？4.淋巴转移？建议穿刺活检（2016-4-5）。 给予进一步查腹股沟淋巴结病理示：腹股沟淋巴结反应性增生。 第一次住院情况 诊断可能： 1.淋巴结核（PPD阴性）； 2.组织细胞性坏死性淋巴结炎（自限性、年轻女性，可发热时间长，激素敏感）； 3.淋巴瘤（待骨穿结果） 4.Castleman病（巨大淋巴结增生）（良性增生，低热盗汗 激素敏感） 5.淋巴转移 待穿刺活检结果 1、根据患者白细胞人工分类可除外传染性单核细胞增多症（多伴肝脾肿大） 2、患者无肝脾肿大，骨穿结果正常，除外血液系统疾病，淋巴瘤、恶组等 3、综合患者抗核抗体、ANCA等结果暂除外免疫系统疾病 4、根据病理结果，考虑患者不除外亚急性坏死性淋巴结炎，给予加用甲泼尼龙40mg入壶1/日免疫抑制治疗。治疗后患者无发