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第二节 内科疾病的眼部表现 一、动脉硬化与高血压 1.动脉硬化性视网膜病变 (arteriosclerotic retinopathy) 动脉硬化的共同特点是动脉非炎症性、退行性和增生性 病变，一般包括老年性动脉硬化、动脉粥样硬化和小动脉硬 化等。老年性动脉硬化多发生在50～60 岁以上，为全身弥漫 性动脉中层玻璃样变性和纤维样变性。动脉粥样硬化主要损 害大动脉和中动脉，也可累及小动脉，最常见于主动脉、冠 状动脉和脑动脉。在眼部多累及视网膜中央动脉视神经内段、 视盘筛板区及视盘附近的主干动脉。小动脉硬化是对血压缓 慢而持续升高的一种反应性改变，常与高血压同时存在。 眼底表现：眼底所见的视网膜动脉硬化为老年性动脉硬 化和小动脉硬化。在一定程度上，反映了脑血管和全身其它 血管系统的情况，又称动脉硬化性视网膜病变。主要表现为： ①视网膜动脉弥漫性变细、弯曲度增加、颜色变淡、动脉反 光增宽，血管走行平直；②动静脉交叉处可见静脉隐蔽和静 脉斜坡现象；③视网膜，特别是后极部可见渗出和出血，一 般不伴有水肿。 2.高血压性视网膜病变（hypertension retinopathy, HRP） 高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征， 分为原发性和继发性两大类。原发性高血压（primary hypertension ）占总高血压患者的95% 以上，它又分为缓进型 1 （良性）和急进型（恶性），70%有眼底改变。眼底改变与年 龄、血压升高的程度、病程的长短有关。年龄愈大、病程愈 长，眼底改变的发生率愈高。 1 慢性 HRP 视网膜动脉对高血压的反映是血管痉挛、变 窄，血管壁增厚，严重时出现渗出、出血和棉絮斑。临床上 根据病变进展和严重程度，将HRP 分为四级： Ⅰ级：主要为 血管收缩、变窄。视网膜动脉普遍轻度变窄，特别是小分支， 动脉反光带增宽，有静脉隐蔽现象，在动静脉交叉处透过动 脉看不到其下的静脉血柱 ；Ⅱ级：主要为动脉硬化。视网膜 动脉普遍或局限性缩窄，反光增强，呈铜丝(copper wire)或银 丝(silver wire)状，动静脉交叉处表现为：隐匿合并偏移（Salus 征），远端膨胀（静脉斜坡）或被压呈梭形（Gunn 征），并可 呈直角偏离(图20-1)；Ⅲ级：主要为渗出，可见棉絮斑、硬性 渗出、出血及广泛微血管改变；Ⅳ级：Ⅲ级改变基础上，伴 有视盘水肿和动脉硬化的各种并发症。 2 急进型HRP 多见于40 岁以下青年。最主要的改变是视 盘水肿和视网膜水肿，称为高血压性视神经视网膜病变 （hypertensive neuroretinopathy）。同时可见视网膜火焰状出 血、棉絮斑、硬性渗出及脉络膜梗塞灶（Elschning 斑）。 高血压患者除了出现高血压性视网膜病变外，还可出现 视网膜静脉阻塞、缺血性视神经病变、眼运动神经麻痹、视 网膜动脉阻塞和渗出性视网膜脱离等。 2 二、糖尿病 糖尿病是（diabetic mellitus）由多种病因引起以糖代谢紊 乱为主的常见全身病。我国 20～75 岁人群糖尿病患病率约 3.21% 。糖尿病引起的眼部并发症很多，包括糖尿病视网膜病 变（diabetic retinopathy，DR）、白内障、晶状体屈光度变化、 虹膜睫状体炎、虹膜红变和新生血管性青光眼等。其中DR 是 糖尿病最严重的并发症之一，其发病率与糖尿病的病程、发 病年龄、遗传因素和控制情况有关。病程越长，发病率越高。 30 岁以前诊断糖尿病的病人，10 年后DR 约占50% ，而30 年 后约占90% 。10%的糖尿病患者在发病5～9 年左右发生眼底 病变。血糖控制好的比控制不好的发生DR 要晚。肥胖、吸烟、 高血脂、妊娠、高血压、肾病等可加重DRP。 （一）糖尿病性视网膜病变（DR） 视网膜微循环异常是DR 的基础。早期的病理改变有毛细 血管内皮细胞的基底膜增厚、周细胞丧失、毛细血管自动调 节功能失代偿，随后内皮细胞屏障功能损害，血液成分渗出、 毛细血管闭塞。由于广泛的视网膜缺血引起视网膜水肿和新 生血管形成。其中，慢性黄斑囊样水肿和新生血管引起的并 发症，如玻璃体积血和牵拉