武德廉主任—人感染H7N9禽流感-培训课件.ppt

预后不良的相关因素 重症患者 高龄 基础疾病 并发症 …… 诊断 高度警惕——流感季节、流行区、流行病学史 流行病学史：发病前1周内 接触禽类及其分泌物、排泄物 到过活禽市场 与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系 诊断标准。 疑似病例： 临床表现+甲型流感病毒抗原阳性/流行病学史 确诊病例： 临床表现/流行病学史+ H7N9核酸阳性/分离到病毒/抗体4倍升高 有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图 发热病例 血常规 白细胞增高 白细胞正常或降低 病原学检测 阴性 阳性 无下呼吸道感染表现 有下呼吸道感染表现 抗H7N9禽流感病毒治疗 临床观察 重症病例 符合下列任一条标准： 胸部影像学 多叶病变或48小时内病灶进展＞50% ； 呼吸困难： RR＞24次/分； 严重低氧血症： 吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%； 出现休克、ARDS或MODS 易发展为重症的危险因素 年龄＞60岁 合并严重基础病或特殊临床情况 心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕妇等 发病后持续高热（T＞39℃）3天及3天以上 淋巴细胞计数持续降低 CRP、LDH及CK持续增高 胸部影像学提示肺炎 鉴别诊断 病原学检查很重要——抗原、核酸、抗体（IgM、IgG） 人感染H5N1禽流感等其他禽流感 病死禽接触 季节性流感（含甲型H1N1流感） 常有聚集性 多数不发生肺炎 细菌性肺炎 痰、胸部影像学、抗菌药物反应 衣原体肺炎、支原体肺炎 大环内酯类及喹诺酮类抗菌药物有效 传染性非典型肺炎（SARS） 更容易人传人 肺炎多见 中东呼吸综合征（MERS） 中东旅行史 腺病毒肺炎 重症肺炎 治疗 隔离治疗 对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗 抗病毒治疗 应尽早应用—发病48小时内使用 在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本 需要使用抗病毒药物的病例——发病超过48小时也应使用 神经氨酸酶抑制剂的应用 应用比例：95.6%(87/91) 发病后开始使用时间 重症率 2天 10（11.5%） 3/10(30%) 2-5天26 (29.9%) 14/26(53.8%) 5-7天22(25.3%) 16/22(72.7%) 7天29 (33.3%) 17/29(58.2) 抗病毒药物应重点在以下人群中使用 人感染H7N9禽流感病例 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例： 与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状 聚集性流感样病例 1周内接触过禽类的流感样病例 有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例 病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例 其他不明原因肺炎病例 抗病毒药物选择 神经氨酸酶抑制剂： 奥司他韦（Oseltamivir）： 成人剂量75mg每日2次，疗程5～7天 重症病例剂量可加倍 疗程可延长一倍以上 1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药： 体重不足15Kg者，予30mg每日2次 体重15～23Kg者，予45mg每日2次 体重不足23～40Kg者，予60mg每日2次 体重大于40Kg者，予75mg每日2次 对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液 抗病毒药物选择 帕拉米韦（Peramivir）： 重症病例或无法口服者 成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，1～5天 重症病例疗程可适当延长 应严密观察不良反应 扎那米韦（Zanamivir）： 成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入） 离子通道M2阻滞剂：不建议使用 辅助治疗 对症治疗 中医药辨证论治 加强支持治疗和预防并发症 休息 营养 维持水电解质平衡 监测并预防并发症 抗菌药物——继发细菌感染 重症流感的其他治疗 降低病死率的关键 注意治疗过程中的感染防控 积极抗休克治疗 生命支持技术 氧疗：鼻管或面罩 机械通气 无创通气——早期尝试使用 有创通气 挽救性治疗措施 有创通气 无创通气治疗2 小时后，出现下列情况之一，应及时改行有创正压通气： 氧合指数（OI）仍小于150； 呼吸困难或窘迫改善不明显； 影像学检查显示，病变进展迅速。 保护性通气策略： 小潮气量：6-8mls/kg理想体重； 平台压小于30cmH2O； 合理选择PEEP的水平（通常用10-20cmH2O） 注意机械通气中的气道管理和镇静 挽救性治疗措施