心力衰竭---王勇-培训课件.ppt

二、药物治疗-ACEI 1.适应证:所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(I类，A级)。阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰(IIa类，A级)。 2.禁忌证:曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。以下情况慎用:双侧肾动脉狭窄，血肌酐265.2μmol/L(3mg/dl)，血钾5.5 mmol/L，伴症状性低血压(收缩压90mmHg,1mmHg=0.133kPa)，左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。 3.制剂和剂量:参见表4。 二、药物治疗-ACEI 二、药物治疗-ACEI 4.应用方法:从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1-2周剂量倍增1次。滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高30%，应减量，如仍继续升高，应停用。 5.不良反应:常见有两类: (l)与血管紧张素II（AngII）抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾; (2)与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。 二、药物治疗-β受体阻滞剂 由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，使之上调。 研究表明，长期应用(3个月时)可改善心功能，提高LVEF;治疗4-12个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这是由于β受体阻滞剂发挥了改善内源性心肌功能的“生物学效应”。这种有益的生物学效应与此类药的急性药理作用截然不同。 二、药物治疗-β受体阻滞剂 1.适应证:结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHA II-III级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA IVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。 2.应用方法:推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均能改善患者预后。LVEF下降的心衰患者一经诊断，症状较轻或得到改善后应尽快使用β受体阻滞剂，除非症状反复或进展。绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓释片(琥珀酸美托洛尔)，比酒石酸美托洛尔证据更充分，但部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。 二、药物治疗-β受体阻滞剂 二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂 (四)醛固酮受体拮抗剂 醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于Ang II的作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。 二、药物治疗-地高辛 洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+ -Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，发挥正性肌力作用。 目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌系统活性，发挥治疗心衰的作用。 二、药物治疗-地高辛 1.适应证:适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI(或ARB ) ,β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45 %，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合(II a类，B级)。已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHA I级患者不宜应用地高辛。 2.应用方法:用维持量0. 125-0. 25 mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0. 375 -0. 50 mg/d。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。 二、药物治疗-伊伐布雷定 该药是心脏窦房结起搏电流(If)的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。 晚近的SHIFT研究纳入6 588例NYHAII-IV级、窦性心律)70次/min ,LVEF≤35%的心衰患者，基础治疗为利尿剂、地高辛、ACEI或ARB ,β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。伊伐布雷定组(逐步加量至最大剂量7. 5 mg、2次/d)较安慰剂组，主要复合终点(心血管死亡或心衰住院)相对风险下降18%。此外，患者左心室功能和生活质量均显著改善。 二、药物治疗-不明确药物 有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物 1.血管扩张剂 2.中药治疗 3.n-3多不饱和脂肪酸(n-3 PUFA) 4.能量代谢药物 5.肾素抑制剂阿利吉仑 6.他汀类药物 7.钙