首次病程23.docVIP

首 次 病 程 患者：洪声钜 性别岁族因 一、病例特点： 1、患者为老年性 2、 3.查体：T: 36.5℃ P:85次/分 R:20次/分 BP:100/60mmhg,发育正常，营养欠佳，消瘦，神志清晰，张口呼吸，不能言语与人点头交流沟通，鼻饲，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，周身浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅无畸形，巩膜无黄疸，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，角膜反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，听力下降。乳突无压痛。鼻外形正常，鼻道通畅，嗅觉正常，左侧鼻唇沟稍变浅。口唇稍发绀，伸舌右偏，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大及压痛。胸廓无畸形，双侧呼吸动度及触觉语颤一致，双肺呼吸音增粗，布满哮鸣音，双侧中下肺可闻及痰鸣音及大水泡音。心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率85次/分，律齐，A2 P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部略膨隆，未见胃肠型及蠕动波；中腹可触长约10cm宽约3cm左右缺损 ，触软，无肌紧张及压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，无明显压痛。左手握力正常，右手握力差，四肢肌力左侧IV级，右侧I级，右侧下肢肌肉萎缩，双侧克氏、巴比氏阴性。 4、 二、鉴别诊断： 主要诊断：肺部感染 患者着凉后出现咳嗽、咳黄痰，喘息、气促、无咯血、盗汗、胸痛等症状，突然出现呼吸困难，嘴唇紫绀，查体双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音。故可初步诊断。 鉴别诊断： 1、支气管扩张：慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血，X线及肺部CT可有蜂窝状及成串样改变，该患者可除外。 2、肺癌：常有痰中带血丝，刺激性咳嗽。胸片检查肺部可有块影或阻塞性肺炎。痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。 3、肺结核：可有咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗等结核中毒症状，拍胸片有结核病灶， 必要时可作胸部CT扫描以除外之。 三、初步诊断： 1、喘息性支气管炎 2、肺部感染 3、高血压 4、冠状动脉粥样硬化性心脏 5、脑梗塞后遗症 6、营养不良 7、贫血 四、诊疗计划： 1、完善各项检查项目 2、抗感染及对症治疗。 4、加强营养提高机体体抗力 5、请上级医师指导治疗 医师签字： 2014-01-02 10:00 今日查房，患者仍咳嗽，咳痰，胸闷伴气喘，气喘程度减轻。查体：神清，精神萎，生命体征平稳，两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及痰鸣音，心脏听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查回报：血常规WBC 9.5*109/L GR% 82.3%.HGB7.9g/dl C反应蛋白11.2mg/L、便常规、乙肝五项、凝血四项、肾功能、血脂，均正常，肝功能白蛋白34.2稍低，白/球比例1.22稍低。给予吸氧对症支持治疗（抗炎，平喘，化痰，改善脑部供血，心脏供血，加强营养）0.9%氯化钠注射液250ml+喘定0.5静点一日一次，0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素磷酸酯注射液0.9静点一日一次，0.9%氯化钠注射液250ml+舒血宁注射液20ml，盐酸氨溴索葡萄糖注射液100ml静点一日一次，复方氨基酸250ml静点一日一次，脂肪乳注射液250ml静点一日一次，能量一组，以观疗效。 医生签字： 2014-01-03 14:00 今日查房，患者仍咳嗽，咳痰，呼吸平稳，喘憋明显缓解。查体：神清，精神萎，生命体征平稳，两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及痰鸣音，心脏听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，生理反射存在，病理反射未引出。患者病情较入院时明显缓解，今日给予留置静脉，今日午饭后停止输入能量组液体。 医生签字： 2014-01-04 10:00 今日查房，患者咳嗽减轻，喘憋减轻。患者年高体弱，长年卧床，营养不良，脑梗塞后遗症，生活不能自理，容易出现褥疮，坠积性肺炎，嘱其家属及护工，勤翻身，扣背，促进痰液排出。继续对症治疗。 医生签字： 2014-01-05 8:30 今晨起，护工诉患者早餐后突然喘憋，急通知大夫，患者喘憋，呼吸急促，满肺哮鸣音，心率快约90次不齐，急给予半卧位，加大吸氧浓度，静滴喘定组液体，轻拍背，约10分钟后缓解，考虑是否早餐后迷走神经兴奋，及喂餐过快，诱发喘憋，嘱其护工喂食少食多餐，半卧位喂食，继续观察病情变化。