黄磷烧伤伴铜中毒.pptVIP

救治特大面积黄磷烧伤伴铜中毒一例 四川攀钢总医院烧伤整形科 主任医师 田晓东 一般情况 患者男，37岁，因全身广泛黄磷烧伤1小时余于2011年10月05日23时急诊入院。 在工作中被喷出的黄磷烧伤全身并引燃衣裤， 跑离现场后用自来水冲灭火焰并冲洗全身约10分钟， 用约3%的硫酸铜持续湿敷大部分创面 伤后1小时余到我科就诊。 入院查体 体温：35.5°C， 脉搏：108次/min， 呼吸：32次/min， 血压：132/99mmHg（1mmHg=0.133kpa） 入院查体 咽部充血水肿 四肢凉，足背动脉搏动弱 创面广泛分布于面颈、躯干、四肢、臀部等，部分创面呈铜绿色改变 右侧面颈部，四肢、躯干等创面基底苍白，弹性差，痛觉消失。 入院诊断 1、全身广泛黄磷烧伤 90%Ⅱ~Ⅲ° （浅Ⅱ°2%，深Ⅱ°6%，Ⅲ°82%） 2、低血容量性休克 3、轻中度吸入性损伤。 入院后处理 双通道静脉补液抗休克 气管切开术 先后右上肢、双侧侧胸壁切开减张术 简单清创 创面制痂-5%磺胺嘧啶银混悬液 其他一系列辅助治疗措施。 讨论 磷烧伤是化学及热力的复合烧伤，冲洗创面后可用1%～2%硫酸铜溶液进一步清洗创面，由于硫酸铜与磷颗粒起化学反应，生成不能继续燃烧的黑色磷化铜，有助于清除磷颗粒； 硫酸铜具有一定的毒性，治疗大面积磷烧伤用量不宜过大（低于10g），否则很难避免铜中毒。 国外学者Eldad等将黄磷烧伤后使用硫酸铜与不使用进行对比，发现使用硫酸铜组的病死率高于不用组。所以目前已很少使用硫酸铜，近年来已为硝酸银所取代 * 伤后12小时呕吐咖啡色胃内容物1次，量约200ml， 给予胃管注入凝血酶500u+生理盐水20ml， 1次/4h， 硫糖铝口服混悬液1g，3次/d， 凝血酶组与硫糖铝组间隔2小时执行， 进行止血及保护胃黏膜； 改兰索拉唑为奥美拉唑40mg静脉滴注Q12h。 伤后17小时再次呕吐咖啡色胃内容物1次，量约200ml， 之后解过黑大便1次， 未再呕吐，3天后停凝血酶与硫糖铝。 伤后第一个24小时共补液23150ml，其中： 晶体8460ml， 胶体5790ml（聚明胶肽3000ml、血浆2590ml、20%白蛋白200ml）， 5%碳酸氢钠950ml， 尿量2164ml。 伤后第二个24小时共补液13580ml，其中： 晶体5830ml， 胶体4600ml（聚明胶肽500ml、血浆3500ml、20%白蛋白200ml、红细胞400ml）， 5%碳酸氢钠400ml， 尿量2890ml。 休克期第一个24小时心率100次/分左右，未超过120次/分； 第二个24小时心率120次/分左右，未超过140次/分； 心功能状况良好，无补液过量导致心衰、肺水肿等临床表现 ； 无肉眼血尿及血红蛋白尿，尿色正常、尿量较多、尿常规监测基本正常 伤后第3天血生化示肝肾功能异常：BUN----14.72 mmol/L ， CR----137.60umol/L， TP----26.30g/L， ALB----15.20g/L， TBIL----70.80 umol/L， D-BIL----22.50 umol/L； 血常规： HGB----46.20 g/L ， RBC----1.51×1012/L， HCT----14.02%， PLT----25.40×109/L， WBC----12.24×109/L。 患者出现皮肤黄染， 床旁彩超显示肝大。 先后补充诊断： 1、磷中毒（首次血磷1.76mmol/L ）； 2、溶血性贫血； 3、MODS。 出现溶血性贫血，提示有铜中毒，给予纠正贫血、保护器官功能等治疗。 输注红细胞—纠正贫血； 碳酸氢钠碱化尿液—护肾； 还原型谷胱甘肽、多烯磷脂胆碱、门冬氨酸鸟氨酸保肝； 果糖二磷酸钠保护心功能； 静脉滴注氢化可的松200mg+生理盐水100ml，1次/d等治疗----主要作用是清除红细胞溶血后产生的抗体（抗体使红细胞变性、寿命缩短）。 伤后第9天氢化可的松改为强的松口服，逐渐减量，伤后24天停药。 患者伤后第4天出现一过性呼吸困难，咳出的痰中可见气管黏膜样组织，行床旁纤维支气管镜检查见气管隆突处有白色斑块样坏死组织，左右支气管、段支气管均见出血，修正诊断为重度吸入性损伤。 继续给予雾化液（生理盐水250ml+庆大霉素8万U+地塞米松10mg+α-糜蛋白酶8000U+氨溴索30mg） 雾化液气管导管内滴入，3-5滴/min