药品经营企业筹建表格精要.doc

药品GSP认证申请书 申请人姓名： 身份证号码： 住址： 所在单位： 地址： 电话： 邮编： 申请单位名称： 法定代表人姓名： 地址： 电话： 邮编： 委托代理人姓名： 身份证号码： 住址： 电话： 申请事项： 申请事实和理由： 附件：药品GSP申请材料清单 申请人： 委托代理人： (公章) 年 月 日 授权委托书 委托人： 工作单位： 职务： 联系电话： 被委托人： 工作单位： 职务： 联系电话： 兹委托 在牡丹江市食品药品监督管理局办理 事宜。 授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。 2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 4、签收 批件的权利。 5、其他权利 。 委托期限自 年 月 日至 年 月 日。 委托人签字（委托单位公章）： 年 月 日 被委托人： 年 月 日 药品GSP认证申请材料清单 序号 材料名称 页码 备注 1 药品GSP认证申请书 2 授权委托书及身份证明复印件 3 药品经营质量管理规范现场检查申请书 4 企业资质证照复印件 5 《药品经营质量管理规范现场检查申请书》中要求的人员资质证明材料 6 上次认证检查或追踪检查《不合格项目情况表》复印件 7 企业实施GSP情况报告 8 企业药品经营质量管理文件目录 9 企业管理组织、机构的设置与职能框图 10 企业经营场所和仓库的位置图 11 企业经营场所和仓库的平面布局图 申请人： （公章） 委托代理人： 年 月 日 注：1、申报材料需按本清单顺序装订； 2、申报材料逐页页面底端标注页码。 受理编号： 《药品经营质量管理规范》现场检查申请书 （零售药店和连锁门店） 申请企业名称： （公章） 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 部 门： 受 理 日 期： 年 月 日 牡丹江市食品药品监督管理局 填 报 说 明 1.现场检查申请书应提交原件，用中性笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改和复印。 2.报送GSP现场检查申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，申请书后附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3.报送的资料及表格必须每页加盖企业公章并在规定位置填写日期。 4.GSP现场检查申请书以及其它申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册，报市局纸质版1份，企业留档备查纸质版1份。 5.GSP现场检查申请材料应标识页码，按页码顺序装订申请材料。不得拆分或打乱GSP现场检查申请书顺序。 企业基本信息表 企业名称 注册地址 许可证编号 经营方式 零售(/连锁门店( 企业类型 经营范围 开办时间 年 月 日 职 工 人 数 仓库地址 上年销售额（万元） 法定代表人 职 务 执业药师 或技术职称 企业负责人 质量负责人 质量管理 部门负责人 法定代表人或企业负责人 联系电话 邮政编码 联系人 电话 传真 企业 基本 情况 注 食品药品监管部门初审意见 12个月内有无经销假劣药品的问题 经办人： 审 批：