肝功能不全2013.docVIP

第三军医大学理论与实验课教案首页 第次课授课时间年月日 第节课教案完成时间年月日 课程名称 教员 副教授 专业层次 年级 授课方式 学时 授课题目（章，节） 基本教材、主要参考书 和相关网站 教学目标与要求： 教学内容与时间分配：第一节课：第二节课： 教学重点与难点： 教学方法与手段： 教学组长审阅意见：签名年月日教研室审阅意见：签名年月日  第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配 前言：肝脏是人体最重要的器官之一，它既是物质代谢的中心，也是重要的分泌、排泄、生物转化和屏障器官。 肝脏的生理功能： 第一节 概述 一、肝脏疾病的常见病因和机制 二、肝脏细胞与肝功能不全 肝功能不全（hepatic insufficiency） 各种病因严重损害肝细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征，称肝功能不全。 肝功能不全→肝功能衰竭→肝性脑病 肝性脑病概念 一、概念、分类与分期 1．什么是昏迷？ 意识丧失，神经反射减弱或消失 (与晕厥、头昏等鉴别) 2．维持人意识清醒的条件是什么？ 大脑皮层功能正常 脑干上行激活系统（网状结构，乙酰胆碱递质系统）功能正常 病人发生昏迷，说明上述功能发生障碍 3．肝性脑病的概念： 继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一种精神和神经综合症。临床上又称肝昏迷。 肝性脑病的表现：先有精神、神经症状，最后才发展为昏迷。 性格→行为→智能→意识（昏睡）→昏迷 精神症状：性格改变，欣快感，健忘，烦躁，注意力不集中，哭笑无常。 神经体征：运动不协调，扑翼样震颤，肌张力增强，腱反射亢进，大脑僵直。 二、肝性脑病的原因与分型 分型：急性（内源性）—爆发性、亚爆发性肝炎、中毒性肝炎（如毒蘑菇中毒）等 慢性复发型肝性脑病（外源性）—肝硬化、肝癌、肝硬化门体分流术后等 决定肝功能的两个因素： 1. 肝实质细胞的数量（再生能力旺盛）—再生能力减退可能由于：血液中有抑制肝细胞再生的的因子；或：由于长期反复肝细胞坏死。 2. 肝脏的血液循环供应（血管分流可导致血供异常） 三、肝性脑病的发病机制 肝性脑病的发生机制：肝脏不能清除血液中的有毒代谢产物；门腔静脉间有手术分流或自然形成的侧枝循环，使门静脉血中的有毒物质绕过肝脏，进入体循环导致中枢神经系统的机能障碍。 肝功损伤 ↓ 肝细胞物质代谢障碍，解毒功能减退 ↓ 有毒物质入脑，中枢神经系统功能抑制 阐明发病机制就必须回答以下问题： 1.什么毒物？ 2.怎样产生（肝性脑病时为什么会增多？） 3.如何作用于中枢神经系统，引起昏迷？ 已发现有几种毒物参与肝性脑病的发生，因此有几种学说。 （一）氨中毒学说 血氨升高(肝性脑病 * 什么是血氨：血液内NH3（氨）和NH4?（铵）浓度的总和。 * 正常血氨浓度： 59 (mol/L(100(g/dl) * 氨的正常代谢： 肝病时血氨为什么会增加？ 1．肝功能不全时： 产氨增加： 外源性（肠道）产氨增加：肝功不全时，可有：上消化道出血、肠道未消化蛋白增多、肠道细菌生长活跃、合并肾衰时有氮质血症，血中尿素含量增加 内源性产氨增多： 肾脏： NH3+H?—→NH4?，依赖一定浓度的H? 肝腹水(利尿剂(低钾性碱中毒([H?]减少 抑制碳酸酐酶(H?产生减少 肌肉： 肝功能不全，肌肉震颤，腺苷酸分解增强，产氨增多 清除不足： 鸟氨酸循环受阻（ATP供给不足，酶活性下降） 侧枝循环建立， NH3直接入血 2．氨对脑的毒性作用 氨在血中的存在形式：NH3((NH4?，以离子形式为主，游离氨仅占1%。当NH3增加时，脂溶性的NH3易于透过血脑屏障，进入中枢神经系统。 1) NH3干扰脑的能量代谢： 2) 对神经元细胞膜有直接抑制作用：与K?竞争，干扰细胞膜Na?-K?依赖性ATP酶的作用 3) 影响脑内正常神经递质的生成和平衡 4) 刺激大脑边缘系统（主要是海马、杏仁核部位），影响情绪。 4．存在的问题是：氨中毒学说不能完全解释肝性脑病的发病。 1) 20%肝性脑病病人血氨正常；血氨高的病人不一定发生脑病 2) 昏迷程度与血氨浓度无关 3) 血氨升高的昏迷病人在血氨恢复后昏迷无改善 4) 暴发性肝炎病人的血氨水平与其临床昏迷表现无相关性 （二）假性神经递质学说 脑干网状结构突触部位正常神经递质：去甲肾上腺素、多巴胺 儿茶酚胺 合成：脑内完成 作用：调节行为、情绪和运动，属兴奋性神经递质 1．肝性脑病时的假性神经递质：羟苯乙醇胺、苯乙醇胺 2．假性神经递质的产生 产生：苯乙胺和酪胺未经肝脏处理经血入脑，羟化而成。 3．毒性：与儿茶酚胺结构相似，但生物效